רולטה סיעודית

לפני כמה זמן אגף הפיקוח על הביטוח במשרד האוצר עשה משהו טוב. בחיי.
אחרי הרבה מאוד זמן של עבודה – רגולטורים זזים לאט – הפיקוח על הביטוח פרסם סוף סוף את מדד דירוג איכות השירות של חברות הביטוח, בכל מיני מוצרים שלהן. כלומר, מי החברה הטובה ביותר – מבחינת איכות השירות – בביטוח רכב, מי הטובה ביותר בביטוחי בריאות, מי הטובה ביותר בביטוח חיים, והבנתם את הפואנטה.


האמת, זה די מדהים לחשוב שעד אמצע 2015 לא היה לציבור הצרכנים שום כלי אובייקטיבי ובלתי תלוי בשביל לדעת איזו חברה טובה יותר ואיזו חברה גרועה יותר. ולפני שאתם אומרים ׳מה מיוחד בזה, לציבור גם אין דרך לדעת איזו חברת סלולר טובה יותר מאחרות׳, שימו לב רק שביטוח זה לא סלולר. בסלולרי שלכם אתם משתמשים. בביטוח שלכם אתם לא משתמשים. או אם לדייק – אתם ממש ממש ממש מקווים שלא תצטרכו להשתמש בביטוח שלכם. סטטיסטית, רוב האנשים לא משתמשים בביטוח שלהם (אחרת חברות הביטוח היו קורסות או שהביטוחים היו כל כך יקרים שאף אחד לא היה קונה אותם). ולכן, קשה מאוד לציבור לצבור מידע על איכות השירות של חברות הביטוח ולהבין מי טובה ומי גרועה. הדימוי הכולל (אני מנחש, לא בדקתי) הוא שכולן גרועות, שכולן ינסו לדפוק אותן בשעת השי״ן, ושלכן זה לא ממש משנה.

בדיוק בגלל זה רציתי להסב את תשומת ליבכם למשהו אחד.



אחרי שהדירוג הזה פורסם, הלכתי לראות מה קורה בביטוחים סיעודיים. זכרתי שמוקדם יותר השנה המפקחת על הביטוח פרסמה הוראות חדשות לחברות הביטוח שמורות להן בדיוק איך לבצע את המבחנים שהן עושות בשביל לבדוק אם מישהו באמת הפך להיות סיעודי ואם מגיע לו להתחיל לקבל פיצוי חודשי. כשהמפקחת פרסמה את ההוראות ההן היא בעצם חשפה עד כמה חברות הביטוח מתנהלות היום בנורמות פסולות שבעצם לא משאירות למבוטחים שלהן הרבה סיכוי לקבל משהו בסופו של דבר.

המספרים שפורסמו במדד החדש מראים בדיוק את זה – עד כמה חברות הביטוח לא משלמות לאנשים שדורשים פיצוי כי הם הפכו לסיעודיים. אבל זה לא הכל, כי המדד החדש מראה בדיוק איזו חברה יותר גרועה מאחרות.

הנה זה, בטבלה הזו:

ביטוח סיעודי

שימו לב לעמודה שנקראת ״תשלום תביעות״, והסתכלו על החלק האמצעי שלה (״שיעור תשלום תביעות״). תוכלו לראות שחברת הפניקס מדורגת אחרונה בדירוג הזה, עם הציון 50. זה אומר שהפניקס שילמה בשנה החולפת רק מחצית מהתביעות שהוגשו לה בתחום הסיעודי. כלומר, רק חמישים אחוז מהחולים המבוטחים בהפניקס שטוענים שהם הפכו להיות סיעודיים ושמגיע להם פיצוי במסגרת הביטוח שלהם, קיבלו אותו. כל תביעה שניה – נדחתה.
תסכימו איתי שאפילו בהנחה שיש אנשים שמנסים לרמות את הביטוח שלהם ולהוציא מחברת הביטוח כספים שלא מגיעים להם, מאוד לא סביר להניח שמחצית מהאנשים עושים את זה. שמחצית מהאנשים רמאים.
ולכן, במלים אחרות, יוצא שהפניקס היא לא רק החברה הקמצנית ביותר בתשלום פיצויים סיעודיים למבוטחים שלה, היא גם ממש ממש קמצנית. חצי מהמבוטחים שלה דורשים – ולא מקבלים (לפחות בשנה החולפת).
אגב, שימו לב שגם החברות האחרות לא ממש מצטיינות בעניין הזה. החברה עם הציון הטוב ביותר (ובהמשך אגיד על זה משהו) היא דיקלה (ששייכת להראל), שמשלמת בסה״כ רק 69% מהתביעות שמוגשות לה בתחום הסיעודי. כלומר, כשליש מהמבוטחים שלה שדרשו פיצוי, לא קיבלו.


עד כאן – יחסי ציבור ממש גרועים להפניקס (אם תסתכלו בטבלה, תראו שהפניקס יוצאת הכי גרועה גם בפרמטרים האחרים של שירות).
אבל פה מתחילה תעלומה קטנה.
הנתונים שהראתי לכם לפני רגע נכונים לביטוחים סיעודיים פרטיים, כאלה שנמכרים דרך מקומות העבודה או ממש באופן פרטי דרך סוכן ביטוח. זה החלק הקטן של הביטוחים הסיעודיים שנמכרים בישראל (כ-10%). הרוב המוחלט של הביטוחים הסיעודיים נמכרים דרך קופות החולים (ל-4 מיליון ישראלים, בערך, יש ביטוח סיעודי כזה. גם לי). אלה ביטוחים סיעודיים של חברות הביטוח הפרטיות, ובמקרה הזה קופת החולים היא סוג של צינור, סוג של מתווך (ולמי שרוצה לדייק – קופת החולים היא בעלת הפוליסה).

וכשמסתכלים על הנתונים שהפיקוח על הביטוח פרסם לגבי שיעור תשלום התביעות של ביטוחים אלה, התמונה משתנה פתאום. הנה, תראו:

סיעודי קופות חולים

בסוג הביטוחים הזה, הפניקס (שנותנת ביטוח סיעודי לחברי קופת חולים מאוחדת, גם לי) לא נמצאת במקום האחרון בשיעור תשלום התביעות, אלא למקום השני (חברת כלל ביטוח היא הכי קמצנית בדירוג הזה). היא שילמה 72% מהתביעות שהוגשו לה. זה הרבה יותר טוב מה-50% בביטוחי הסיעוד הפרטיים שלה.
ממה נובע הפער הזה? למה הפניקס פחות קמצנית כשזה מגיע למבוטחים של הקופה? שאלה טובה. המבחנים בשביל לקבוע אם חולה הוא סיעודי או לא הם אותם המבחנים בשני סוגי הביטוחים הסיעודיים. איך יכול להיות שבמובהק (לא רק בהפניקס, אלא גם בחברות האחרות) שיעורי התשלום בפוליסות של קופות החולים גבוהים יותר? הרי הרופאים שבודקים אם החולה הוא סיעודי או לא הם אותם הרופאים (שעובדים עבור חברות חיצוניות שמתמחות בבדיקות רפואיות מטעם חברות הביטוח לצורך קביעת פיצויים ושיעורי נכות וכו׳) אז איך יכול להיות שבאופן עקבי כל חברות הביטוח משלמות יותר תביעות כשמדובר בפוליסות סיעוד של הקופות ופחות כשמדובר בפוליסות סיעוד פרטיות?


מהבדיקה שערכתי עולה כי התשובה לכך נעוצה בשלושה מנגנונים. ראשית, סוג החיתום. ובלשון של בני אדם – היקף השאלון הרפואי ששואלים אתכם בזמן שאתם מצטרפים לביטוח. כשאתם מצטרפים לביטוח סיעודי דרך קופת החולים, השאלון כללי יותר, כלומר שהחיתום רך יותר. כשאתם מצטרפים לביטוח סיעודי באופן פרטי ישירות מול חברת הביטוח, השאלון יהיה מקיף יותר, כלומר שהחיתום נוקשה יותר, וייתכן שיחריגו לכם מצבים רפואיים שכבר קיימים לכם כך שלא תהיו לקבל פיצוי אם תהפכו בגללם להיות סיעודיים. כך שייתכן מאוד שמלכתחילה האנשים שמצטרפים לביטוח הסיעודי דרך קופת החולים הם בסיכון גבוה יותר להפוך לסיעודיים, ולכן יותר תביעות משולמות.
ועדיין, מדובר בפער גדול מאוד (22%). ייתכן שחלקו מוסבר לא רק על ידי ההבדלים בחיתום, אלא גם בגלל הגוף שקובע למי לשלם. כשמדובר בביטוח שנקנה ישירות דרך הפניקס, חברת הביטוח היא זו שנותנת את האישור הסופי לתשלום (אחרי הבדיקה הרפואית). כמשדובר בביטוח הסיעודי שנקנה דרך קופת חולים מאוחדת, הגוף שאחראי לאשר את התביעות מטעם הפניקס היא סוכנות הביטוח מדנס. ייתכן מאוד שמדנס דואג יותר ללקוחות שלו מאשר חברת הביטוח, מה שמסביר חלק מהפער (אבל זה נכון רק למקרה של הפניקס).
ובנוסף, בקופות החולים יש מנגנון של ערעור, במקרה שהתביעה שלכם נדחתה. כך שייתכן מאוד שחלק מהפער מוסבר גם באופן הזה.

בשורה התחתונה, הפער האדיר הזה, ובפרט ההסברים האפשריים האלה, רק מחזקים את הנקודה – אם לעשות ביטוח סיעודי, עדיף דרך קופת החולים. ובכל מקרה, עדיף לא בהפניקס.

פניתי בשאלות האלה להפניקס. תגובתה היתה לקונית: ״הפניקס נמצאת בשלבי בחינת תוצאות המדגם ולכן מוקדם מדי להעביר התייחסותנו״.


ויש עוד נקודה מטרידה, לגבי טיב המדד עצמו והיכולת של משרד האוצר לעמוד באחריות מאחורי הנתונים.

בשנה שעברה, כשהתפרסמו הנתונים, חברת הביטוח שהייתה במקום האחרון הייתה דיקלה של הראל (שמבטחת את הביטוח הסיעודי הגדול ביותר בישראל, ובעולם כולו למעשה, של קופת חולים כללית), עם שיעור תשלום תביעות מגוחך של 30% בלבד, והנה השנה הנתונים שלה קפצו פלאים ל-69%. למה? שאלה מצוינת.

פניתי לפיקוח על הביטוח בשביל להבין את הפער בין השנים. תגובת הפיקוח היתה משונה משהו. ״להוציא את השינוי בציונים של חברת דקלה, ניתן לראות כי לא חלו שינויים משמעותיים בניקוד החברות (אשר צפוי כי ישתנה משנה לשנה). חשוב מכך, לא חלו שינויים משמעותיים בדירוג של החברות. ככלל, הדיווחים הינם באחריות החברות וניתן לפנות אליהן בבקשה להבהרות״, הסבירו בפיקוח על הביטוח.
אז מה בכל זאת לגבי הקפיצה האדירה בנתונים של דקלה משנה לשנה? הקפיצה הזו הרי מעלה את החשד שיש בעיה במדד עצמו. הנה מה שענו בפיקוח:
״את השינוי בנתוני דקלה – סיעוד פרט לשנת 2014 יש להבין בהתחשב בביקורות שערך האגף לגביי אופן יישוב התביעות בחברה. כמו כן לאחר דיווח דקלה בשנה הקודמת בוצע בחברה טיוב נתונים למלאי התביעות הקיימות אצלה והתאמת הדיווח להוראות החוזר וההגדרות המקובלות בשוק. האגף ממשיך לעקוב ולערוך ביקורות על דיווחי החברות וכן הליכי טיוב נתונים על מנת להבטיח שהמדדים משקפים באופן המדוייק ביותר את המצב הקיים בשוק הביטוח ומדרג נכונה את טיב השירות בחברות השונות״.
רגע. מה? האם יכול להיות שחברת הביטוח טייבה את הנתונים שהיא מעבירה, ובאופן פלאי הם השתפרו? ומה זה אומר שהאגף מקיים ביקורות על דיווחי החברות ועל הליכי טיוב הנתונים כדי להבטיח שהמדדים משקפים באופן המדויק ביותר את המצב הקיים?
התשובה הזו גורמת לי להתייחס בזהירות לגבי נתוני הדירוג הזה. איך, בעצם, משרד האוצר אומר מצד אחד שאלה נתונים של החברות, אבל מצד שני טוען שהוא עושה הכל בשביל להבטיח שהמדדים משקפים באפן מדויק את המצב הקיים בשוק?
ובכל זאת – סביר מאוד להניח שהוא נותן לפחות תמונת מקרו די טובה של השוק הזה. או במלים אחרות – חברות הביטוח מוכרות לכם ביטוחים סיעודיים, ומבטיחות לכם פיצוי ושתהיו רגועים, אבל הי, בין שליש למחצית מכם לא יקבלו את הפיצוי כשבאמת תצטרכו אותו.

בהצלחה עם זה.


בלי קשר לביטוחים סיעודיים, כדאי מאוד להכיר את המדד הזה. כשתרצו לבחור חברת ביטוח לביטוח חיים למשכנתא שלכם, או ביטוח לרכב או מה שזה לא יהיה, שווה להציץ במספרים האלה.
ובכלל, אני מניח שבתוך זמן קצר גופים פרטיים שונים יקחו את המידע שמופיע בדירוג הזה ויעשו בו שימוש לטובת הציבור. אתרי השוואת מחירי ביטוח רכב, כמו WOBI, יכולים להציג את הדירוג הזה יחד עם הצעות המחיר של החברות השונות, בשביל שהצרכנים יוכלו להחליט אם בא להם לקנות ביטוח זול מחברה גרועה, או ביטוח יקר מחברה גרועה פחות.

ואם חברות מסחריות לא יעשו את זה, הסדנא לידע ציבורי תמיד יכולה להחליט לעשות מזה פרויקט נחמד לרווחת הציבור. כך או אחרת, הנתונים האלה צריכים להכניס קצת תחרות בענף הביטוח הישראלי הריכוזי למדי.


התפרסם הבוקר בעיתון בגרסא מעט קצרה יותר. תודה לאיל בן על העריכה

תגובות

  1. D! פה ועכשיו

    ודרך אגב,
    בלינק שנתת שיעור תשלום התביעות הגבוה ביותר הוא בביטוח נסיעות לחו"ל, ובצורה בולטת (בין ציון 82 ל-96). לא יודע למה אבל זה מעניין. עדיף להפצע בחו"ל נראה לי.

להגיב זה מגניב