מה נשאר מההבטחה של ליצמן לקצר את התורים ל-MRI


בואו נדבר על מכשירי MRI.
אף אחד לא באמת רוצה לדבר על מחלות וכאלה, אבל ביום מן הימים תצטרכו MRI. כלומר, תתחננו שיעשו לכם בדיקת MRI. זו בדיקה בטוחה לחלוטין' בלי קרינה בכלל, ובמקרים מסוימים תאפשר לרופאים לדעת טוב יותר מה בדיוק לא בסדר אתכם.
רק שבישראל אין מספיק מכשירים כאלה. כיום, בארץ פעילים רק x מכשירי MRI (מפה) יש בישראל רק 4.2 מכשירים כאלה ביחס לכל 100 אלף איש, מה שממקם אותנו לפני אחרונים בהשוואה ליתר מדינות ה-OECD, רק בסלובקיה ובמקסיקו המצב גרוע יותר (גרף עמודות).
התוצאה היא תורים ארוכים מאוד לכל בדיקה, בעיקר בפריפריה שסובלת ממחסור חמור עוד יותר של מכשירים. ישראלים רבים נאלצים להפעיל את ביטוחי הבריאות שלהם ולשלם כסף בשביל לקצר את התור ולבצע בדיקה שהיו אמורים לקבל בחינם על חשבון המדינה.
התורים האלה הם אחד ממנועי המכירות החזקים ביותר של חברות הביטוח הפרטיות, שמציעים לכם להוסיף לביטוח הבריאות עוד תוספת קטנה, תמורת סכום לא גדול במיוחד כל חודש, שתיתן לכם את האפשרות לערוך בדיקת MRI תוך שלושה ימים לכל היותר, אם רופא יפנה אתכם. מה, לא תשלמו?

בדיוק בגלל, בספטמבר האחרון שר הבריאות יעקב ליצמן השיק בחגיגיות את התוכנית להגדלת מספר המכשירים ל-46, כך שלכל בית חולים עם חדר מיון יהיה מכשיר MRI. יותר מזה, ליצמן הבטיח שהוא יקצר את משך התור לבדיקת MRI לשבועיים. הוא הבטיח שכל מי שלא מצליח לקבל תור קצר יוכל להתקשר ללשכה שלו ולבקש עזרה. שנה חלפה כמעט מאז ההבטחה ההיא, אבל אנחנו עדיין לא שם.


יעקב ליצמן ומנכל משרד הבריאות בהשקת התוכנית לקיצור התורים לבדיקות MRI, ספטמבר 2015

יעקב ליצמן ומנכל משרד הבריאות בהשקת התוכנית לקיצור התורים לבדיקות MRI, ספטמבר 2015


התקשרתי לכל בתי החולים בשביל לנסות לקבוע מועד לבדיקת MRI עמוד שדרה צווארי עבור אמא שלי. בחרתי בבדיקה הזו דווקא משום שזו הבדיקה שמשרד הבריאות בעצמו ערך בספטמבר האחרון ואף הציג אותה במצגת של השקת התוכנית להרחבת מספר המכשירים וקיצור התורים.
התוצאות היו שונות מאוד זו מזו. באזור המרכז, שבו מתגוררת רוב האוכלוסיה ולכן בו נמצא עיקר הביקוש לבדיקות MRI (ובהתאם גם ההיצע הגדול ביותר של המכשירים) המצב לא היה משהו בכלל. בבלינסון אמרו לי שפשוט אין שום תורים לפני חודש דצמבר (אחד המקורות איתם דיברתי אמר לי שיחידת ה-MRI בבית החולים אינה פעילה בשעות אחר הצהריים). באיכילוב המצב היה קצת יותר טוב, אבל רק קצת, עם תורים לסוף ספטמבר (כלומר, תור של כחודשיים). בשיבא המצב היה מעט טוב יותר, עם תורים לשלושה שבועות קדימה אבל רק באמצע הלילה (2 לפנות בוקר). אם תרצו תור בשעות היום התור מתארך עד לאמצע נובמבר. באסף הרופא המצב סוג של סביר. במוקד התורים הציעו לי תור למוצאי שבת בעוד שבוע, אבל גם זה באמצע הלילה. כשביקשתי שעה מוקדמת יותר, היא אמרה שיש לה תור בעשר בלילה אבל רק בסוף אוגוסט (כלומר תור של חודש). וכשביקשתי תור בשעה סבירה של היום היא אמרה שאצטרך לחכות עד תחילת ספטמבר (כלומר חמישה שבועות).

בדרום ישראל המצב היה הרבה יותר קשה: פשוט אין תורים. במוקד זימון תורים בסורוקה הפקידה כמעט בכתה לי בטלפון, אמרה שאצטרך לחכות יותר מחצי שנה ושעדיף לי לחפש באזור המרכז. בצפון, לעומת זאת, המצב היה חיובי בצורה בלתי רגילה. ברמב״ם אמנם לא – תור של שלושה חודשים – אבל בבתי החולים הקטנים והפריפיריאליים הציעו לי תורים בשבוע הבא (בזיו, בצפת), ואפילו מחר (בהלל יפה, בחדרה).
בשורה התחתונה, קשה להגיד שההבטחה מומשה במלואה – ההבטחה לתור של שבועיים לבדיקת MRI עוד לא איתנו, לפחות לא באופן גורף. יותר מזה, אם אתם קשישים עריריים ואין לכם בדיוק איך להגיע לבדיקה באמצע הלילה, תצטרכו למשוך בכל מיני חוטים ולבצע כל מיני קומבינות (שבקופת החולים אמרו לי שהן אכן מתרחשות) בשביל לקבל בדיקת MRI לא רק בפרק זמן סביר, אלא גם במרחק סביר ונגיש, ובשעה סבירה של היום.

ולכל מי שאומר – רגע, מה רע בזה שבתי החולים מתייעלים סוף סוף ומפעילים את ה-MRI במשך 24 שעות – חשבו לרגע למה לעזאזל זה אמור להיות המצב? בדיקת MRI היא לא מותרות. היא כלולה בסל הבריאות הממלכתי, ואתם משלמים הרבה מאוד מס בריאות כל חודש בשביל לממן בדיוק את זה. אתם זכאים לקבל את הבדיקה הזו בזמן המתנה נורמלי, מבלי שתצטרכו לחצות את המדינה באמצע הלילה. ככה לא נראה שירות ציבורי נורמלי.


אז למה זה ככה? למה זה לא עובד? למה חלפה כמעט שנה והתורים עדיין ארוכים מאוד לבדיקה כל כך בסיסית?
בחלק אחד של ההבטחה שלו ליצמן עמד. הוא השיג מהאוצר רשיונות ל-46 מכשירים (במקום 21 לפני שנה), והוסיף בשנה החולפת כ-10 מכשירים כך שהיום פעילים בישראל 30 מכשירים בסך הכל. בשנים הקרובות מספר המכשירים יגדל (חלק כבר נמצאים בתהליכי רכש).
אבל גם אם ינחתו בכל בית חולים עשרות מכשירי MRI מהשמיים, זה עדיין לא יעזור, כי צריך גם אנשים שיפעילו אותם. לכן, חלק מהתוכנית של משרד הבריאות היא להכשיר עוד עשרות רדיולוגים וטכנאים שיפעילו את המכשירים וינתחו את הבדיקות, וזה לוקח זמן.
לפי משרד הבריאות, צוואר הבקבוק בתחום כוח האדם הוא כפול – גם ברופאים רדיולוגים שיהיו מומחים לפענוח כל סוגי בדיקות ה-MRI (אין דין בדיקת מוח כדין בדיקת ברך) – וגם בטכנאים. משרד הבריאות עשה שמיניות באוויר בשנה האחרונה והצליח להכשיר עוד כ-20 רדיולוגים מומחים בתתי התמחויות שונות (מתוך 60-70 רדיולוגים קיימים) ולפתוח התמחויות לרדיולוגים חדשים, וגם ולהכשיר עוד כ-50 טכנאים (עד סוף השנה) לעומת כ-150 טכנאים קיימים לפני כן. זה ייקח זמן, אבל צוואר הבקבוק הזה של כוח אדם צפוי להיפתר בתור שנה, שנתיים.

ופה אנחנו מגיעים לבעיה האחרונה: אפילו אם יהיו מספיק מכשירים ואנשים שיפעילו אותם, מישהו צריך לשלם על כל הבדיקות האלה. המישהו הזה הן קופות החולים, שמקבלות את הכסף שלהן מכספי מס הבריאות שלכם ומתקציב המדינה על ידי משרד האוצר.
ופה נמצאת הבעיה הגדולה ביותר: משרדי האוצר והבריאות אמנם החליטו על הסכום שיגיע לקופות השנה עבור קיצור תורי ה-MRI – אבל עד כה אפילו שקל אחד לא הגיע אל קופות החולים. מדובר ב-25 מיליון שקל שאמורים להיות מחולקים לקופות לפי גודלן היחסי (כך שקופת חולים כללית, שנתח השוק שלה הוא קצת יותר ממחצית מהישראלים, תקבל כ-13 מיליון שקל, וכן הלאה), רק שאין עדיין הסכמה על המודל המדויק של העברת הכסף.
במשרד האוצר השיבו לי שמבחינתם הכסף תוקצב והיה כבר צריך להיות מחולק, במשרד הבריאות השיבו לי שאו-טו-טו מאשרים את מודל התקציב והנה זה קורה, ובקופות החולים אמרו לי שהם שומעים את המשפט הזה כבר חודשים ארוכים. זאת ועוד, בקופות החולים אמרו לי שהכסף ממילא לא יעבוד שכן הוא לא באמת נותן להן שום תמריץ לקצר את התורים.
למי שממש מעוניין לצלול לפרטים, זה נראה ככה: ה-25 מיליון שקלים האלה אמורים לתמרץ את קופות החולים לקצר את התורים. אבל, במשרד האוצר לא מתכוונים לתת כסף לקופות על בדיקות MRI שהיו נעשות בכל מקרה, גם בלי להאיץ התורים. הנוסחה שנקבעה אומרת שהקופות לא יקבלו שום פיצוי כספי על הגידול הטבעי בבדיקות בין שנת 2015 לשנת 2016, ועוד 2%. הגידול הטבעי הוא בערך 6% בשנה, ולכן הקופות לא יקבלו שום פיצוי על גידול של כ-8% בבדיקות. רק גידול גבוה יותר יזכה את הקופות בפיצוי (על החלק שגדול מ-8%). כל בדיקה נוספת שקופת החולים שלכם תבצע מעבר לגידול של 8% לעומת השנה שעברה תמומן במלואה על ידי המדינה במקום על ידי הקופה.
לפי הקופות, זה לא באמת תמריץ. אם משרד האוצר היה רוצה, הוא היה נותן לקופות יותר כסף עבור כל בדיקה נוספת, כך שהכסף הזה יממן גם בדיקות קודמות, כאלה שנמצאות בתוך הגידול הטבעי. שאלתי את האוצר והבריאות, למה לא הצעתם מודל תמרוץ כזה? התשובה היתה מאוד מאוד פשוטה: כי אז היו נעשות בדיקות MRI מיותרות, ואנחנו לא רוצים בזה.

כך שזו בסוף השורה התחתונה: כמעט שנה מאז ההבטחה של ליצמן, יש יותר מכשירים, יותר כוח אדם, אבל הכסף טרם הגיע למי שאמור לממן את הבדיקות האלה, וגם כשיגיע ספק אם יעזור משמעותית. התורים התקצרו בחלק מהמקומות (בעיקר בצפון) אבל ממש לא מספיק, וממש לא בכל מקום. כוונות טובות יש, אבל זה עדיין לא מספיק. בישראל של סוף 2016, אם תרצו בדיקת MRI מהירה, תאלצו להמתין שבועות ארוכים, או להוציא את הארנק ולשלם.

קרנות הפנסיה המוזלות, כל מה שצריך לדעת

תאמינו או לא אבל לפני זמן קצר התרחשה היסטוריה לא קטנה בשוק הפנסיה הישראלי.

משרד האוצר הודיע על הקמת שתי קרנות פנסיה מוזלות, בדמי ניהול אפסיים ממש, שיהיו קרנות ברירת מחדל לכל מי שמתחיל לחסוך לפנסיה ולא בוחר קרן באופן אקטיבי. שתי הקרנות שנבחרו הן הקרן של מיטב דש והקרן של הלמן אלדובי, שתיהן קרנות קטנות מאוד, וההצטרפות אליהן תהיה אפשרית מחודש נובמבר הקרוב. כל אחד יוכל להצטרף אליהן, גם מי שחוסכים כיום בקרנות פנסיה אחרות, אבל קהל היעד שלהן יהיה בעיקר המצטרפים החדשים.
כיום בערך מחצית מהעובדים השכירים משלמים דמי ניהול מקסימליים לקרנות הפנסיה. אלה בעיקר העובדים בעל השכר הנמוך, וזה קורה בעיקר משום שהם לא מבינים בזה מספיק, או סומכים על המעסיק שלהם או על סוכן הביטוח שלהם ולא יודעים שהם גובים דמי ניהול מופקעים. דמי הניהול המופקעים האלה מקטינים לעובדים את הפנסיה, כלומר את רמת החיים העתידית, בעשרות אחוזים. זה בדיוק המצב שמשרד האוצר רוצה לשנות.

שתי הקרנות שנבחרו הן קרנות קטנות יחסית, והתשואות שהן השיגו בשנים האחרונות על הכסף של החוסכים שלהן לא מדהימות ביחס לקרנות הגדולות יותר. במלים אחרות, יהיה להן חתיכת מבחן להוכיח שדמי הניהול הזולים שלהן מפצים על התשואות הנמוכות יחסית. הנה זה במספרים:


קרנות פנסיה מוזלות 2

אבל האמת היא המבחן יהיה לא רק שלהן, אלא גם של המעסיקים וגם של סוכני הביטוח. ההצטרפות האוטומטית לקרנות המוזלות תהיה אם ורק אם המעסיקים או סוכני הביטוח שלהם לא ישכנעו את העובדים להצטרף לקרנות הגדולות, בדמי ניהול גבוהים יותר.
הבעיה היא שבמבנה הנוכחי של שוק הפנסיה, כשאתם שמים את העובדים בעלי השכר הנמוך ביותר אל מול המעסיקים שלהם או מול סוכני הביטוח, זה עלול להיות לא כוחות, ולהיגמר לא טוב. לכן זה יהיה המבחן הגדול גם של משרד האוצר – לוודא שאנשי השטח לא הורגים את הרפורמה הזו בשביל להרוויח עוד שקל על גבם של העובדים.



והנה קצת שאלות ותשובות על בסיס מה ששאלתם אותי בפייסבוק

כמה זה באמת נכון לנייד אליהם קרנות קיימות, עם תשואות כאלו? מה רמת הסיכון שלהן?

אין פה נכון ולא נכון, ואני לא יכול להמליץ לך מה לעשות (רק עיתונאי, לא יועץ פנסיוני). מה שכן, אני מקווה ליצור בהמשך כלי שיאפשר לך לשקלל את התשואה ודמי הניהול ולקבל החלטה מושכלת.

האם כל העובדים יוכלו להצטרף לקרנות האלה? האם הצפי הוא שכל קרנות הפנסיה יפחיתו משמעותית את דמי הניהול שהן גובות?

כל העובדים יוכלו להצטרף. אני מאוד מאוד מאוד מקווה שזה ייצור לחץ תחרותי על קרנות הפנסיה הגדולות וישלח את דמי הניהול למטה (הם גם ככה במגמת ירידה, אני מקווה שזה יאיץ את זה)

האם יהיה פיקוח מיוחד על קרנות אלו?

לא, יהיה את אותו הפיקוח בדיוק שיש על כל הקרנות.

מה עדיף, קרן פנסיה שגובה דמי ניהול גבוהים אך מעניקה תשואות גבוהות תוך סיכון גבוה של כספי החוסך, או, קרן פנסיה שגובה דמי ניהול נמוכים אך מעניקה תשואות נמוכה ( ולעיתים אפסית ) על כספי החוסך?

אני לא יכול להמליץ על קרן ספציפית, אבל ראה מה כתבתי למעלה – החשיבות של דמי הניהול ושל התשואות היא זהה, אין חשוב יותר או פחות. זה בדיוק אותו הדבר.

מה תוקף דמי הניהול הנ"ל? עד אשר יוחלט אחרת או לזמן מוגבל וידוע מראש?

עשר שנים, אחרי זה ייערך מכרז חדש.

מה עם ביטוחי מנהלים? לא תוכנן לאפשר ניוד \ הורדת עלויות?

מתוכנן, כרגע תקוע בכנסת.

איפה אפשר לראות את תשואות קרנות הפנסיה?

באתר פנסיה.נט של משרד האוצר. מקווה שיש לך אקספלורר. אם לא, אפשר גם פה.

איך משקללים בין תשואה לדמי ניהול?

לצערי אין היום שום כלי שמאפשר את זה. אני מאוד מקווה לבנות כלי כזה בקרוב.

5 דברים שלמדתי הערב מחוק ההסדרים

1 | זה לא באמת חוק ההסדרים

החוברת שמשרד האוצר פרסם ביום חמישי האחרון (והפיץ להערות הציבור. אם נורא בא לכם יש מייל שאפשר לשלוח אליו הערות) אמורה להיות טיוטת חוק ההסדרים. בפועל, זה רק חלק מחוק ההסדרים.

צילום מסך 2016‏.07‏.30 ב‏.21.16.38

החוברת שמשרד האוצר פרסם מכילה רק את מה שבמשרד קוראים לו ״שינויים מבניים״. בחוק ההסדרים הסופי יהיה עוד חלק משמעותי מאוד, שכולל את כל הצעדים התקציביים והמיסויים שמשרד האוצר יביא לממשלה והכנסת יחד עם התקציב.
הקיצוצים הרוחביים, הפחתת המסים, הטלת המס על ביטוחי הבריאות, קיצוצים נקודתיים בכל מיני תקציבים שונים (הקלאסיקה החוזרת על עצמה היא ניסיון אינסופי לסגור את תזמורת המשטרה) וכל מה שקשור לתקציב הביטחון – כל אלה יופיעו בחוברת הזו. בשנה שעברה, למשל, היתה בחוברת הזו הצעה לפגוע בפנסיה התקציבית של עובדים שטרם יצאו לפנסיה. ההצעה זו – הפתעה! – לא יצאה בסופו של דבר לפועל (שר האוצר נסוג בו), אבל אני מביא אותה בשביל להמחיש עד כמה החוברת שהאוצר פרסם ביום חמישי היא רק חלק קטן ממה שצפוי להגיע לממשלה ב-11 באוגוסט.
למה האוצר יפרסם רק ברגע האחרון את החוברת המלאה? זו שכוללת גם את הגזרות התקציביות? נחשו לבד.

2 | הכרזת מלחמה על מכון התקנים

אז מה בכל זאת יש בחוק ההסדרים הפעם? לא מעט דברים שקשורים ליוקר המחיה, בעיקר בפן של הסרת חסמים בירוקרטיים וכו׳. למשל, שר האוצר ממש מכריז מלחמה רבתי על מכון התקנים, מתכוון לפרק את מוקד הכוח העיקרי שלו (העובדה שהוא מונופול על קביעת תקנים), להקטין משמעותית את הכוח של התעשייה הישראלית במכון, וכיוצא באלה. האם זה יעבור בקלות? עד כמה התעשייה תילחם בכך בכנסת? אני מניח שהיא תילחם, ואני מניח שבסוף תהיה שם איזו פשרה כלשהי, או על דחיית היישום או יישום בהדרגה, או השד יודע מה.
אבל אפילו אם ההצעה הזו תעבור כלשונה, אל תצפו שהיא תחסוך לכם יותר מדי כסף בכיס כל חודש. לפי הערכות האוצר, התועלת המקסימלית מכל המהלכים לכל המשק האלה תהיה פחות ממיליארד שקל בשנה. לשם השוואה, שוק המזון לבדו מגלגל בישראל -35 מיליארד שקל – והוא השוק הגדול ביותר.
מה שכן, על הדרך האוצר השחיל פנימה טבלה מהממת של איך עובדות היום הוועדות של מכון התקנים, ומה הפלא שהן חוסמות את התחרות ביצרנים הגדולים:

ההרכב של הוועדות השונות במכון התקנים

ההרכב של הוועדות השונות במכון התקנים

3 | שינוי קוסמטי

אני לא יודע למה האוצר החליט להתלבש דווקא על השוק הזה אבל הוא מתכנן שינוי משמעותי באופן ייבוא קוסמטיקה לישראל (שוק התמרוקים הישראלי מגלגל 10 מיליארד שקל בשנה, אולי בגלל זה). הרעיון המרכזי אם לפשט אותו: אין סיבה לבירוקרטיית יתר של משרד הבריאות על יבוא מוצרי קוסמטיקה לישראל. מי אנחנו ומה אנחנו שנקבע הגבלות מחמירות על מוצרי קוסמטיקה. אם יש להם תקן בחו״ל, זה מספיק טוב גם לנו. זה בדיוק היה גם הרעיון המנחה מאחורי רפורמת הקורנפלקס של משרד האוצר מהשנה שעברה (רפורמה שאמנם נחקקה, אבל עדיין לא מיושמת בגלל, תחזיקו חזק, חסמים בירוקרטיים). אני לא יודע אם הרפורמה הזו תעבור בסוף כמו שהיא, אבל אני מציע שתבחנו טוב טוב את הקרמים שיגיעו לישראל בייבוא מקביל. אם הייתי משתמש בקרמים, זה מה שאני הייתי עושה.

4 שובה של קרן הארנונה

אני עיתונאי מאז נובמבר 2007. התחלתי בתור כתב הכנסת של כלכליסט, והגעתי לכנסת בדיוק לתחילת הדיונים בחוק ההסדרים לשנת 2008. לא ידעתי להבחין בין ימיני לשמאלי, אבל אני זוכר היטב שאחד הסעיפים בחוק ההסדרים ההוא קרא להקים קרן ארנונה ממשלתית. כמעט עשור חלף מאז, והנה שוב חוק ההסדרים כולל את הרעיון להקים קרן ארנונה כזו. זהו אחד מסימני ההיכר הברורים ביותר של אגף התקציבים, יש להם די.אן.איי נצחי, והם מעבירים אותו מדור לדור. מבחינתם זה כמו מים על סלע. הם ינסו שוב ושוב ושוב, אולי מתישהו הם יצליחו להבקיע חור בחומת האינטרסים הפוליטיים.
הרעיון מאחורי קרן הארנונה הוא כזה: כיום משרדי הממשלה משלמים ארנונה. בחלק מהערים זה בשיעור מלא (זה ישראבלוף מסוג אחר שקרוי ״ערי עולים״, אבל לא ניכנס לזה כרגע), וברובן זה בשיעור מופחת אחרי הנחה. בכל מקרה, בגלל המיקום של משרדי הממשלה ובסיסי צה״ל, יוצא שהממשלה משלמת ארנונה לערים חזקות כמו תל אביב, ובאופן כללי שיש רשויות מקומיות שלעולם לא יקבלו נתח משמעותי מהעוגה הזו (רמז רמז, המגזר הערבי).
לכן, במשרד האוצר מציעים שהממשלה תפסיק לשלם ארנונה, שהכסף הזה (850 מיליון שקל בשנה, רובו ממשרד הביטחון) ייכנס לקרן ארנונה מרכזית, ומשלם יחולק באופן דיפרנציאלי לרשויות החלשות שזקוקות לכסף. או בתרגום חופשי: באוצר היו מעוניינים להזרים חלק גדול יותר מתשלומי הארנונה הממשלתית לרשויות במגזר הערבי. כל עטיפה אחרת שישימו על זה תהיה מסך עשן.
בעיני מדובר ברעיון יפה, אבל קשה מאוד להעברה מבחינה פוליטית. 15 הערים החזקות צפויות להתנגד מאוד, ואם לשפוט מניסיון רפורמות דומות מהשנה הקודמת, שר האוצר לא באמת יכול על רון חולדאי או על יו״ר השלטון המקומי ומקורבו (גם שלו וגם של ראש הממשלה) חיים ביבס.

5 | ההזדמנות והחשש מפני הרפורמה בתקציב החינוך

אם הייתי צריך לבחור רק סעיף אחד מחוק ההסדרים שהייתי שמח שיעבור (באופן כללי, אני יותר בעד חוק ההסדרים מאשר נגד. כתבתי על זה בעבר כאן) הרי שזהו הסעיף של התקצוב הדיפרנציאלי במערכת החינוך.
תקציב החינוך יעמוד בשנה הבאה על יותר מ-52 מיליארד שקל. זה התקציב השני בגודלו אחרי הביטחון, והוא גדל מאוד מאז שנתניהו חזר לשלטון ב-2009 (אחרי חצי עשור אבוד של קיצוצים תקציביים).
הכסף הזה לא מחולק באופן שוויוני כלל. גם במקרה הזה המדינה מפלה לרעה את המגזר הערבי ומפלה לטובה את המגזר הממלכתי דתי. השינוי באופן התקצוב הזה התחיל ממש בימים האחרונים לכהונתו של שי פירון כשר החינוך. מה שנעשה שם הוא לקחת מיליארד שקל ולהקצות אותם מחדש באופן דיפרנציאלי לבתי הספר היסודיים, כך שהחלשים יקבלו יותר והחזקים פחות. זה נעשה מאוד במשורה (מיליארד שקל לעומת 52 מיליארד זה מצחיק), ורק בבתי הספר היסודיים, ובפריסה לכמה שנים. אבל בכל זאת, זו רגל בדלת. וכך בדיוק אגף התקציבים אוהב לעבוד: הוא אוהב להכניס רגל בדלת לכל מיני מנגנונים, ובשנים שלאחר מכן להמשיך להרחיב את הפתח הזה.
אז אחרי שהם נכנסו לבתי הספר היסודיים, הם מעוניינים להרחיב עכשיו את התקצוב הדיפרנציאלי גם לתיכונים (שם האפליה לרעה של המגזר הערבי אפילו קשה יותר). מה שיפה הוא ששר החינוך נפתלי בנט ממש התבטא בפומבי בעד הרפורמה הזו, על אף שהיא מעבירה כסף מהמגזר שלו אל המגזר הערבי (שלא בדיוק מזוהה איתו פוליטית, בלשון המעטה). אני לא יודע אם זה נעשה בציניות, אני רוצה להאמין שלא.
אני מאוד בעד המהלך הזה כל עוד המטרה שלו היא לא לקצץ בתקציבי החינוך בדלת האחורית. החלק הזה עדיין עמום ומשרד האוצר אפילו לא פירט איזה היקף של תקציב יחולק באופן דיפרנציאלי (מיליארד? חצי מיליארד? כל מספר זוכה) אלא רק כתב משהו מעורר חשש: שהתקצוב מחדש לא יפגע במספר שעות הלימוד הבסיסיות בבתי הספר החזקים ושמדובר בהפחתה מצומצמת בלבד. הניסוח הזה לבדו מעורר בי חשש (בתחילת שנות ה-2000, כשנתניהו היה שר האוצר, האוצר כבר קידם רפורמת תקצוב דיפרנציאלי בחינוך, שבסופו של דבר כל מטרתה היתה קיצוץ בתקציבי החינוך ותו לא).

הערת שוליים

ועוד דבר אחרון: למדתי שחוק ההסדרים כבר לא מסעיר אותי כמו פעם. או שהזדקנתי, או שהפכתי מתנשא עוד יותר ממה שהייתי, או שזו העובדה שאני לא חלק מעיתון יומי ולא צריך לכתוב על זה למחר או שהפכתי לאדיש אל מול אי היכולת של הממשלה לשפר את חיינו לטובה בצורה משמעותית, ומהר. ואולי כל התשובות נכונות.

רק כשהכסף עמד לברוח, גופי הפנסיה נזכרו להיות חדשניים

גופי הפנסיה הצליחו לעצבן אותי השבוע בטירוף.
השבוע קיבלתי מהם סמס. האמת, אפילו שניים, אבל הראשון נמחק לי כי תיקנתי את הטלפון באמצע והצלחתי לשמור רק את השני. הנה הוא, במקרה הזה של חברת כלל ביטוח (גם מנורה מבטחים שלחה לי):

Screenshot_2016-07-22-11-28-28
הרבה מאוד אנשים קיבלו השבוע סמסים כאלה, וכמה שאלו אותי מה הם אמורים לעשות. אז הנה הסבר קצר מה זה הדבר הזה, על מה גופי הפנסיה נלחמים פה, איך פתאום הם הפכו להיות דיגיטליים כאלה, ומה כדאי לעשות.


חשבון פנסיה חדש לכל מקום עבודה

רוב חשבונות הפנסיה בישראל אינם פעילים, ואתם משלמים עליהם את דמי הניהול המקסימליים. זה קצת מדהים, אז אני אחזור על זה שוב: רוב חשבונות הפנסיה בישראל – 54% מהם, ליתר דיוק – הם חשבונות בלתי פעילים. כלומר, מדובר בחשבונות פנסיה ששכחתם מהם. או שלא שכחתם, ואתם יודעים שהם שם, אבל הם לא חשבונות הפנסיה העיקריים שלכם, כלומר שאתם כבר מזמן לא חוסכים לשם כסף.
הררי החשבונות האלה נוצרו בכל פעם שעברתם מקום עבודה והמעסיק שלכם, או סוכן הביטוח שלו, או גם וגם, שכנעו אתכם לפתוח חשבון פנסיה חדש. ואולי המילה ״שכנעו״ היא מילה קצת גדולה, כי לא נדרש המון כוח שכנוע במקרה הזה. עובד חדש שעובר מקום עבודה לרוב פשוט חותם על מה שהמעסיק שלו אומר לו. ואם המעסיק שלו אומר לו – סליחה, ״מציע״ לו – לחתום על טפסי הפנסיה שלו כי הוא יקבל דיל טוב בדמי ניהל, העובד יעשה את זה. הוא יעשה את זה, ובאותו הרגע חשבון הפנסיה שאליו הוא חסך עד לפני אותו רגע במקום העבודה הקודם שלו יהפוך להיות בלתי פעיל, וייפתח לו חשבון פנסיה נוסף.
בשביל להבין את האבסורד, נסו לחשוב על חשבון הבנק שלכם. דמיינו שבכל פעם שאתם עוברים מקום עבודה משום מה המעסיק שלכם היה פותח לכם חשבון בנק חדש. לא משנה כמה כסף היה לכם בחשבון הקודם, לא משנה אם היו שם כרטיסי אשראי או הלוואות או השד יודע מה, פתאום היה נפתח לכם חשבון בנק חדש. ואם הייתם עוברים עוד מקום עבודה בהמשך, היה נפתח לכם עוד חשבון בנק, ועוד אחד ועוד אחד – כי אנחנו עוברים המון מקומות עבודה – ובסוף הייתם מוצאים את עצמכם עם מלא חשבונות בנק, שעל כל אחד מהם הייתם משלמים מלא עמלות.
זה נשמע לכם הגיוני?
כי זה בדיוק המצב בפנסיה שלכם. ואתם מפסידים מזה מלא כסף.


שכחתם, שילמתם

מילא שמדובר במצב אבסורדי, מילא שמדובר בפוטנציאל לשכוח ולאבד מלא חשבונות פנסיה עם השנים – פוטנציאל שמתממש – ברגע שחשבון פנסיה שלכם הופך להיות לא פעיל כי עברתם לחסוך בגוף פנסיה אחר, אתם מתחילים לשלם על אותו חשבון לא פעיל את דמי הניהול המקסימליים המותרים בחוק.
למה? כי אפשר.
אני אדייק את עצמי: אין איזו חובה חוקית לשלם את המקסימום על חשבון פנסיה בלתי פעיל. רק שבמרבית המקרים, אתם פשוט לא מודעים לכך שהחשבון הפך להיות בלתי פעיל, או שאתם לא מודעים לכך שאתם משלמים את דמי הניהול המקסימליים, ולכן לגופי הפנסיה אין שום אינטרס לגבות מכם דמי ניהול מוזלים. עובדה, אם לא העברתם את הכסף, למרות דמי הניהול המקסימליים, כנראה שלא אכפת לכם, או שאין לכם מושג, או שגם וגם.
אז הם גובים את המקסימום.
אם היה מדובר באיזה עניין שולי, לא הייתי מתעכב על זה. אבל, כאמור, מדובר ביותר מחצי מחשבונות הפנסיה. לפני כמה חודשים רחלי בינדמן ואני צללנו לתוך הדוחות הכספיים של חמש קרנות הפנסיה הגדולות, נברנו בהם וחילצנו מספרים. חישבנו שבחשבונות הפנסיה הבלתי פעילים שוכבים יותר מ-36 מיליארד שקל. מאחר שרובם המוחלט של בעלי החשבונות האלה משלמים את המקסימום (לא כולם, יש כמה כאלה שמודעים למצב, התמקחו עם גוף הפנסיה והשיגו דמי ניהול נמוכים, אבל הם בודדים מאוד), יוצא שחמש קרנות הפנסיה הגדולות גרפו לכיסן ב-2015 סכום מדהים של כ-160 מיליון שקל מדמי ניהול על חשבונות לא פעילים (דמי הניהול הממוצעים שמשלמים החוסכים הלא פעילים עמדו על 0.45%).
זה הרבה מאוד כסף. זה כל כך הרבה כסף, ששווה להם מאוד להילחם עליו.


הנה, קבלו את זה באינפוגרפיקה אינטראקטיבית בחלוקה לחמש קרנות הפנסיה הגדולות:


עד שהאוצר נזכר, גופי הפנסיה יצאו למלחמה על הכסף שלכם

המצב הזה אינו חדש, אלא נבנה והסתבך עם השנים. כתבנו עליו ב״כלכליסט״ לא מעט, ולשמחתי בשנה החולפת הרגולטור – אגף שוק ההון במשרד האוצר – התעורר. האוצר השיק רפורמה, בשלבים, שנקראת ״עקוב אחרי״. העיקרון פשוט: גוף הפנסיה הראשי שלכם, זה שיש בו חשבון פעיל שאליו אתם חוסכים לפנסיה באופן קבוע דרך המעסיק הנוכחי שלכם, גוף הפנסיה הזה יצטרך לאסוף את הכסף מכל חשבונות הפנסיה הלא פעילים שלכם, בשביל שהכל יהיה במקום אחד.
מגניב, לא?
האמת שכן. מגניב מאוד. ובכל זאת, בשביל אותם מקרים בודדים שבהם אנשים מחזיקים בכוונה, או במודע, חשבונות פנסיה לא פעילים ומשלמים עליהם דמי ניהול נמוכים, בשביל לא לפגוע באותם אנשים באוצר קבעו כי אם חוסכים לא ירצו לאחד את חשבונות הפנסיה שלהם, הם יוכלו להודיע על כך באופן פעיל לגוף הפנסיה, ואז איחוד החשבונות לא ייצא לפועל.
גופי הפנסיה החליטו לנצל את הפרצה הזו, וכך נולד הסמס הזה שקיבלתי השבוע, וקיבלתם גם אתם.
מאחר שהחשבונות הלא פעילים האלה מכניסים 160 מיליון שקל לגופי הפנסיה, אין להם שום כוונה לוותר עליהם בלי מלחמה. אז הם נזכרו שהם יודעים להיות חדשניים ומתקדמים ודיגיטליים, ומציעים לכם את האפשרות להיכנס ללינק, ולהחליט שהכסף מהחשבון הלא פעיל שלכם לא יעבור לחשבון הפעיל שלכם. כשלוחצים על הלינק בסמס של כלל ביטוח, למשל, מגיעים לקובץ פידיאף שאפשר למלא ולשלוח בחזרה לכלל ביטוח. דיגיטליים דיגיטליים, בסוף צריך לשלוח פקס. מביך.
במנורה מבטחים פיתחו משהו מתקדם יותר ומציעים לכם לחתום דיגטילית על הטופס מהמחשב שלכם ולגמור עניין. פתאום, כשזה חשוב להם, מסתבר שגופי הפנסיה יודעים לפנות אליכם ולהציע לכם שירות.


אז מה עושים? לחתום או לא?

ובכן, לא.
על פניו, עבור 99% מהחוסכים שיש להם חשבונות פנסיה לא פעילים, לרוב בסכום קטן למדי (לפי הדוחות הכספיים של קרנות הפנסיה מדובר בחשבונות של כ-5,000 שקל בממוצע), אין סיבה טובה לא לאחד את כל קרנות הפנסיה לקרן אחת. ומה עם האחוז הבודד? אלה שיש להם מלא כסף בחשבון לא פעיל? סביר מאוד להניח שהאנשים האלה יודעים היטב מה הם עושים, ולא באמת צריכים אותי.
לכן, במלים אחרות, מוטב לכם שכל קרנות הפנסיה שלכם יאוחדו לקרן אחת, שתשלמו בה דמי ניהול שאתם יודעים להתמקח עליהם, וזהו.
זה כל כך פשוט, שאין לי אפילו מה להרחיב על זה. זה האינטרס שלהם שהכסף שלכם יהיה מפוזר ותשלמו עליו מחיר של דמי ניהול מופרזים, זה לא האינטרס שלכם.
בתכל׳ס, לדעתי הסיכוי שמישהו אשכרה ייכנס לסמס ספאם, יוריד וידפיס טופס בלתי ידידותי ויחתום עליו, ואז ישלח אותו בפקס, ויתקשר לוודא שהפקס הגיע, הסיכוי הזה לא גדול, ולכן אני מקווה שהמהלך הנכלולי הזה של גופי הפנסיה לא יעבוד.


והנה זה בגרסה הקצרה יותר:

יומן סוכר | פרק 8 – איפכא מסתברא

זהירות, פרק ארוך במיוחד. 3,940 מלים לפניך

ומה אם הכל היה טעות?

ומה אם זה בכלל לא נכון, שסוכר הוא מזיק? אחרי הכל, במשך 40-30 שנה עולם התזונה היה משוכנע, ושכנע את הציבור ברחבי העולם, שהבעיה היא בשומן. והעולם הקשיב, והפחית את כמות השומן, והעלה את כמות הסוכר והמלח שהוא צורך, ורק עכשיו (ב-10-5 שנים האחרונות) הם נזכרים להגיד לנו שזה הכל היה טעות, שזה הסוכר (והמלח) ולא השומן.
למה שנאמין להם? אולי גם זו טעות שנגלה רק בעוד 30 שנה?
רגע לפני שיומן סוכר מגיע לקיצו, הגיע הזמן לשאול ברצינות: אולי זה בכלל לא נכון כל מה שכתבנו פה?

את השאלה הזו בדיוק שאלתי גם את הכוהן הגדול של תנועת האנטי-סוכר העולמית, ד״ר רוברט לוסטיג, בראיון שערכתי איתו ל״מוסף כלכליסט״ לפני חודש.
״זה קורה ברפואה כל הזמן, ככה המדע מתקדם״, הוא ענה לי, ״אתה יכול להחזיק בתפיסת עולם פסימיסטית ולהגיד לי שכל מה שאנחנו יודעים לא יהיה נכון בעוד 10 שנים, אז למה שנלך אחריך. אם אתה מאמין בזה אתה לעולם לא תעשה שום דבר ותישאר עם הדוגמה (Dogma) הנוכחית שלך כי לא משנה מה תעשה הכל יהיה טעות בסוף. זו לא דרך לקדם את המדע או את בריאות הציבור. אם היינו עובדים בשיטה הזו לעולם לא היינו מוצאים את הפניצילין או מתמודדים עם איידס.

״מדע הוא לא קו ישר אלא זיג זג, אבל התנועה היא קדימה. וכן, כולנו עושים טעויות לאורך כל הקריירה, והדבר הטוב ביותר שאתה יכול לעשות זה להחליט לפי כובד המשקל של העדויות המדעיות. העובדה שה-FDA מלאה במדענים שהגיעו מסקנה שצריך לציין כמה סוכר מוסף יש במזון ועובדה שהקרדיולוגים קבעו רף מקסימלי לסוכר כי הם מבינים שזה מדע נכון. זו פשוט בעיה, הסוכר, גם אם לא הבנו אותה קודם״.

למרות שאני מבין את התשובה הזו, ומבין מה הוא רצה להגיד לי, היא הרגישה לי יותר מהכל כמו סוג של התחמקות, כמו סוג של משאלת לב. זה דיון פילוסופי שאני לא בטוח שאני רוצה לפתוח, אבל יותר מהכל זה הרגיש לי כמו נקודות הקצה האלה במדע, שבהן העמדה המדעית מרגישה לי קצת כמו עמדה דתית.
ללוסטיג יש לא מעט מתנגדים, תוכלו למצוא אותם אם תחפשו קצת ברשת. הביקורת עליו נחלקת לכמה סוגים. יש את אלה שטוענים שהוא לא מבין כיצד עובד מטבוליזם, יש כאלה שטוענים שההסתכלות שלו על הסוכר לבדה היא מקור הטעות משום שצריך להסתכל על זה בראיה הוליסטית, שרואה יחד גם את השומן והחלבונים והסיבים התזונתיים וכו׳.
סוג אחר של ביקורת הוא שמה שחשוב לא פחות מהתזונה היא הפעילות הגופנית, ושבסך הכל אם אדם שומר על תזונה מאוזנת ועל פעילות גופנית בשביל לשרוף קלוריות, הכל יהיה בסדר. הביקורת הזו מרגיזה את לוסטיג במיוחד, משום שמבחינתו לא מדובר במדע כי אם במדע ממומן בידי קוקה-קולה, פפסיקו וחברות המשקאות, ולכן זה לא מדע כלל, אלא אינטרסים מסחריים שהתחפשו.
גם על זה דיברנו. שאלתי אותו לגבי הביקורות עליו, והוא התרגז. ״אתה צריך להבין שתעשיית המזון פשוט קנתה המון מדענים וארגונים. תסתכל בעצמך על המסמכים של קוקה-קולה ותראה שהחברה מימנה לפחות חלק מהמחקרים של ד״ר ג׳ון סיבנפייפר (אחד המבקרים הבולטים של לוסטיג – ש״א). בשורה התחתונה, יש מלחמה שמתנהלת בין עולם המדע לתעשייה. התעשייה פשוט משלמת לאנשים וקונה אותם. הם קנו את ד״ר סבינפייפר. אני לא לוקח שום כסף מהתעשייה, נקודה״.
ואכן, המסמכים של קוקה-קולה מעידים שהחברה, וחברות משקאות נוספות, אכן מימנו חלק מהמחקרים שלו. גם מדענים אחרים שכתבו בגנותו של לוסטיג ממומנים (לפחות חלקם) בידי גופים שונים שמקבלים כסף מתעשיית המשקאות.
למעשה, לפי מסמך של קוקה-קולה עצמה מסוף 2015, היא מימנה באופן ישיר בארה״ב לבדה לפחות כ-150 חוקרים, חלק גדול מהם עסק בקשר שבין פעילות גופנית לשמירה על אורח חיים בריא כאלטרנטיבה לתיאורית הסוכר. אחרי הכל, בדיוק כמו חברות הטבק בזמנו, כל מה שקוקה-קולה וחברות משקאות אחרות זקוקות לו הוא לנטוע ספק סביר בראש של הציבור לגבי נזקי הסוכר, זה הכל.
אבל האם הקשר המימוני לתעשיית המשקאות אומר בהכרח שהמחקרים של מתנגדי לוסטיג שגויים? אולי ד״ר לוסטיג רואה צל הרים כהרים ומרוב הטפה לסוכר הפך להיות קונספירטיבי מדי? זה אולי קצת מאכזב אבל נדמה לי שלעיתונאים ולציבור הרחב אין באמת את הכלים המתאימים בשביל לשפוט מי צודק.


מה בכלל שוות ההמלצות התזונאיות

אבל, רגע לפני שאתם מרימים ידיים, בנקודה הזו בדיוק יש ניואנס חשוב מאין כמותו. בואו נחזור רגע לתשובה ההיא של לוסטיג, זו שמופיעה פה למעלה, כששאלתי אותו איך אפשר לדעת אם אפשר להאמין לו, איך אפשר לדעת שהוא צודק.
״הדבר הטוב ביותר שאתה יכול לעשות זה להחליט לפי כובד המשקל של העדויות המדעיות״, הוא אמר. וכשנוקטים בגישה הזו, התשובה היא חד משמעית – יותר ויותר עדויות מדעיות נערמות לגבי הנזקים של צריכת סוכר כרונית בכמות גדולה, כשהדגש כאן הוא על כרונית ועל כמות גדולה.
מי שסידר לי את הראש לגבי העניין הזה היא פרופ׳ ערן סגל ממכון ויצמן. הוא בכלל פרופ׳ למתמטיקה ומדעי המחשב, אבל גם הוא פריק של סוכר, כך התרשמתי לפחות. קראנו את אותם הספרים (כלומר, הוא קרא יותר), שמענו את אותן ההרצאות, נדלקנו על אותו הדבר.
פגשתי אותו בחדר שלו במכון ויצמן, יושב בגופיה, מכנסיים קצרים וכפכפים בחדר עם מלא נוסחאות כתובות בטוש מחיק על לוחות לבנים מסביב. פרופסור למתמטיקה שנראה הכי לא כמו פרופסור למתמטיקה שאתם מסוגלים לדמיין.

פרופ׳ ערן סגל, מכון ויצמן. אחד אנשים המגניבים שפגשתי

פרופ׳ ערן סגל, מכון ויצמן. אחד אנשים המגניבים שפגשתי

מה לפרופסור למתמטיקה ולסוכר? טוב ששאלתם. ״אני מגיע ממדעי המחשב ומתמטיקה, עשיתי תואר ראשון פה, דוקטורט בסטנפורד במדעי המחשב ושם התחלתי ב-1999 לעבוד בתחום של ביולוגיה חישובית. זו גם היתה אחלה תקופה כי חקר הגנום רק התחיל.
״לפני עשר שנים חזרתי למכון. יש לי פה 25 אנשים, קבוצה מעורבת של ביולוגיה חישובית וניסויית. יש לי מעבדה ביולוגית אמיתית מאז שהתחלתי פה. התעסקנו ואנחנו עדיין מתעסקים במגוון של דברים שקשורים בגנים ובחקר הגנום ומנסים להבין מה הגנום אומר.
״אנחנו חוקרים את ההבדלים בין החלבונים שפועלים על הגנים, ואת המערכות הרגולטוריות שפועלות עליהם. זה חשוב בכל תהליך ביולוגי כמו התפתחות וסרטן. סרטן זה כשהפעילות של הבקרה על הגנים מתקלקלת. אז אנחנו עושים ניסויים בחיידקים ושמרים ותאים אנושיים.
״בערך לפני חמש שנים התחלתי להתעניין בתחום של התזונה. למה? שתי סיבות מרכזיות. אשתי היא דיאטנית קלינית, ובאופן אישי אני חובב ספורט ורץ מרחקים ארוכים. התחלתי לחשוב על אופטימיזציה של דיאטה לטובת ספורט (כן, הוא אשכרה אמר את המשפט הזה. בכל זאת פרופסור למתמטיקה – ש״א).
התחלתי לקרוא בשביל עצמי מה זו תזונה טובה למי שרוצה לעסוק בספורט וכו׳. ואז התחלתי לראות שיש הרבה מאוד המלצות ולעיתים הן סותרות זו את זו. אז אתה אומר לעצמך, איך זה יכול להיות, בוא נבדוק מה המדע שמאחורי כל אחת. ואז אתה רואה שהמדע פה והמדע שם אינו מדע טוב.
למה? דבר ראשון, יש מחקרים בתחום התזונה שהם פשוט מממונים בידי אינטרסים. והאחרים מבוצעים על קבוצות קטנות של אנשים, ונעשים בצורה מאוד לא מבוקרת מבחינת המשתנים.
״בניסויים רבים אתה מנסה לבחון שתי דיאטות, ואתה לוקח קבוצה קטנה מאוד של אנשים ולוקח משתנים שלוקח להם המון זמן להשתנות רק שהמון דברים יכולים להשפיע על הפרמטרים האלה לאורך הזמן הזה וקשה להחזיק אותם קבועים. גם קשה מאוד לעקוב שהאנשים באמת מקשיבים לדיאטה הזו, ולכן המדע נראה מאוד בעייתי. ואז מבעיה אישית זה הפך לבעיה מדעית שרציתי לפתור״.


האם סיגריה אחת ביום תהרוג אתכם? וכפית סוכר אחת ביום?

אחד המחקרים המשפיעים ביותר שפרופ׳ ערן סגל ערך – יחד עם ד״ר ערן אלינב, גם הוא ממכון ויצמן – היה על ממתיקים מלאכותיים והקשר שלהם להשמנה וסוכרת. המחקר, שפורסם ב-2014 ונערך על עכברים ועל קבוצה קטנה של בני אדם, הראה קשר סיבתי, לא רק נסיבתי, בין צריכת ממתיקים מלאכותיים – כמו במשקאות הדיאט והזירו – לבין התפתחות סוכרת.
״מאז שפרסמנו את המחקר קבוצות אחרות חזרו על הניסויים האלה במודלים שונים וגילו תוצאות דומות. זה מאמר שתפס המון תהודה, היו יותר מ-5,000 כתבות בעולם שנכתבו על המחקר הזה״ הוא מספר לי, ״אבל כשזה התפרסם אנחנו היינו הראשונים להגיד שהעבודה הזו היא עבודה שדרושת עוד המון עבודות המשך כדי להוכיח בבני אדם את הקשר הסיבתי כמו שצריך. מאז הפרסום כבר עשרות רבות של אנשים שפגשתי אמרו לי שהם הפסיקו לשתות ממתיקים. אז אני אומר להם שעוד לא הוכחנו את זה סופית, למרות שגם אני לא צורך באופן אישי ממתיקים״.
וזו בדיוק הנקודה, איך מוכיחים משהו ׳עד הסוף׳?
״לעולם לא נצליח להגיע להוכחה דפניטיבית מעל לכל ספק שאין שום אפשרות שמה שאתה אומר אינו נכון. קח את הסיגריות. עד היום לא הוכיחו בצורה מוחלטת מעל לכל ספק שסיגריות גורמות לסרטן ריאות, כי עוד לא עשינו את הניסוי האולטימטיבי של לקחת זוגות של תאומים זהים ולתת לחצי מהם לעשן ולחצי לא במשך עשרות שנים ולראות מה קורה. את זה לא עשו וגם לא יעשו. העניין הוא שיש היום מספיק עדויות בשביל שכבר נוכל להשתכנע מה נכון ומה לא גם בלי הניסוי האולטימטיבי.
״אותו הדבר גם בממתיקים ובסוכר. אין לנו הוכחה מוחלטת, אבל יש מספיק עדויות מדעיות שמעידות על כך שזה כנראה לא בריא, וכל אחד יכול לעשות לעצמו את השיקול. אני חושב שאצל אנשים מסוימים, סוכר במינון מסוים יהיה מזיק. אצל אחרים יכול להיות שהוא יהיה מזיק במינון גבוה יותר. האם כפית סוכר אחת ליום תעשה נזק? לא יודע, זה לא נבדק, אני מנחש שלא. זה כמו עם סיגריות. האם סיגריה אחת ביום תגרום לסרטן? לא יודע.
״רק שהיום הגענו בעולם לנקודה מאוד קיצונית ולא בריאה מבחינת צריכת הסוכר. משהו כמו 25% מהצריכה הקלורית שלנו היא מגיעה מתוספת סוכר. לא הסוכר שנמצא במזון בצורה טבעית, אלא הסוכר המוסף. אלה קלוריות ריקות. אם אתה רוצה לאכול סוכר כבר עדיף שתאכל ענבים או אבטיח. אתה מקבל עם זה מינרלים וויטמינים ודברים שהגוף שלך חייב.
״המינון שאנחנו נמצאים בו היום הוא מינון גרוע, ואותו צריך להפחית. זה בדיוק כמו עם הסיגריות, אתה לעולם לא תוכל לעמוד באופן מוחלט מאחורי אמירות כמותיות. אבל אם תשאל אותי אם אני חושב שצריכה של סוכר בכמויות שאנחנו צורכים היום האם המדע הוא כזה שתומך בכך שזה מגביר סוכרת? אני חושב שכן, כבר אי אפשר להטיל ספק בקשר בין הדברים״.


איך יכול להיות שסוכר משפיע באופן שונה על אנשים שונים

כשפרופ׳ ערן סגל אומר שמדובר במשהו אישי, שכל אחד מגיב לסוכר קצת אחרת ולכן צריך להיזהר באמירות מוחלטות, הוא יודע על מה הוא מדבר. המחקר שפרסם בשנה שעברה, גם אותו יחד עם ד״ר ערן אלינב, היה בדיוק על העניין הזה. ובשלב הזה, למרות שכבר קראתי עליו ב״הארץ״ טרם פגישתנו, הוא בכל זאת הצליח להעיף לי את המוח. תזרמו איתי לכמה דקות, וגם המוח שלכם יעוף.
״בספר שקראתי על ריצה היתה אנקודה שבה המחבר דיבר על כך שלפני ריצה כדאי לאכול תמרים. אבל הוא גם כתב בדרך אגב שחלק מהאנשים שאוכלים תמרים לפני שהם רצים, פתאום באמצע הריצה אין להם אנרגיות, אז שתדעו שיש פה גם אלמנט אישי.
״ההערה הזו גרמה לי לחשוב שאולי התגובה שלנו למזון היא עניין מאוד אישי. יש דיאטות שמבוססות על מזון עם אינדקס גליקמי נמוך, רק שלא ברור בכלל שהן עובדות״. אינדקס גליקמי הוא מדד שמתאר את משך הזמן שלוקח לסוכר שבמזון להגיע לזרם הדם ולהיספג בתאי הגוף.
מזון עם אינדקס גליקמי נמוך הוא מזון שהסוכר שבו נספג לאט, כך שרמות האינסולין בגוף לא מזנקת בבת אחת. מזון עם אינדקס גליקמי גבוה מתפרק במערכת העיכול במהירות ומזניק את רמת הסוכר בדם (ובעקבותיו את האינסולין) בחדות. לפולי סויה, למשל, יש ערך גליקמי נמוך. לקוקה-קולה יש ערך גליקמי גבוה.
״כשאתה בודק איך מחשבים ערך גליקמי של מזון מסוים אתה מגלה שלוקחים 10-20 אנשים, נותנים להם לאכול את זה בבוקר, לוקחים להם בדיקות דם, ממצעים את המספרים של רמות הסוכר שלהם וככה בונים את האינדקס.
״אם ערכי רמת הסוכר כל האנשים האלה קרובים מאוד לממוצע, מילא. אבל אם יש שונות גדולה מאוד בין האנשים, זה סיפור אחר. אז הסתכלנו על המספרים שמאחורי האינדקס, וראינו שונות גדולה בין אנשים, וזה כבר גרם לנו לחשוב״.
מה שקרה מכאן הוא קצת מופרע. שני הערנים, סגל ואלינב, לקחו את הטכנולוגיה החדישה ביותר שיש, כזו שמאפשרת לתקוע לאנשים מכשיר קטן עם מחט תת עורית שדוקרת אותם כל חמש דקות בשביל למדוד את רמת הסוכר שלהם בדם. זו לא טעות, כל חמש דקות.
במחקר שארך ארבע שנים הם לקחו 1,000 אנשים כאלה, חיברו להם מחט תת עורית, ונתנו להם לאכול במשך שבוע מה שהם רוצים. לכל אחד הם נתנו משקל קטן ורגיש בשביל למדוד את המשקל של כל מאכל, וציידו באפליקציה שהם בנו בשביל שיוכלו להזין את הנתונים.
״בשבוע אחד האדם הממוצע אוכל בערך 50 ארוחות. 1,000 אנשים זה 50 אלף ארוחות. עם מדידות כל חמש דקות הצלחנו לבנות את מאגר המידע המידע המקיף ביותר שאי פעם עבדו איתו בנושא הזה״, הוא מספר.
״כשהתחלנו לנתח את הנתונים ראינו שונות עצומה בין האנשים. זו היתה הפעם הראשונה שחוקרים ראו את זה בהיקף אדיר. הראנו במחקר שזה לא משתמע לשתי פנים, כי הראנו על 1,000 אנשים איזו שונות היתה בתגובה של רמת הסוכר בדם של לכל מיני סוגי מזון״.
אם אין לכם כוח לקרוא את הפסקאות הבאות, הנה זה בגרסת האנימציה:

״אתה נותן לאנשים סוכר, ממש סוכר בכפית, ויש אנשים שרמות הסוכר שלהם בדם לא עולות. אבל יש אנשים שאתה נותן להם את זה והסוכר שלהם בדם קופץ לשמיים. זה קרה גם עם הרבה מזונות מפתיעים אחרים. מצאנו למשל ששוקולד וגלידה לא מעלה סוכר אצל אנשים מסוימים, אבל שעגבניות מעלות סוכר להמון אנשים. ואז אתה תופס את עצמך וחושב ׳רגע, מה אשתי כדיאטנית ממליצה לאנשים?׳ ואתה מבין שהרבה פעמים יכול להיות שאתה הולך לדיאטנית, וההמלצות שאתה מקבל הן בעצם מזיקות לך״.
עף לכם המוח כבר? חכו, זה נהיה יותר טוב.
״בנקודה הזו חשבנו איך לפתור את הבעיה הזו. עוד לא ידענו ממה השונות הזו בין האנשים נגרמת, אז התחלנו למדוד כל מה שיכולנו על האנשים האלה. נתנו להם שאלונים עם 200 שאלות על ההיסטוריה רפואית שלהם וההיסטוריה התזונתית והרגלים אחרים, ומדדנו אותם בכל צורה אפשרית, וגם לקחנו מהם דגימות מחיידקי המעיים״. איך עושים את זה? בבדיקת צואה פשוטה.
״המומחיות שלי היא למידת מכונות (Machine Learning), כלומר לפתח אלגורותימים שמסתכלים על מאגרי מידע גדולים ומנסים למדל אותם. לקחנו את כל הפרמטרים האלה והצלחנו לפתח אלגוריתם שקושר בין פרמטרים אישיים לבין התגובה ברמת הסוכר בסוגי מזון שונים. עשינו את זה על בסיס הנתונים של 800 מתוך 1,000 הנסיינים שלנו. אחרי שהאלגוריתם היה מוכן לקחנו את 200 האנשים הנותרים והצלחנו לנבא עליהם את התוצאות, כלומר לדעת לפי הפרמטרים שלהם באיזה סוגי מזון רמת הסוכר שלהם בדם תעלה. זה לא יצא מושלם אבל מאוד מאוד טוב. הרבה יותר טוב מכל דבר אחר שיש היום״.
ואחרי שהם סיימו עם זה, הם עברו לשלב האחרון – לעשות התערבות תזונתית באנשים חדשים, על פי מה שהם למדו על ה-1,000 הקודמים – ולראות אם זה עובד. ״לקחנו קבוצה חדשה של 26 אנשים, עשינו להם פרופיל אישי לפי האלגוריתם שבנינו ויכולנו לנבא לכל אחד לא רע איזה מזונות טובים לו ואיזה רעים לו, מבחינת רמות הסוכר.
״ואז לכל משתתף בניסוי נתנו שני תפריטים, אחד טוב ואחד רע. כל אחד עקב אחרי שני התפריטים, שבוע אחרי שבוע. מה שראינו הוא שהיה הבדל משמעותי. רוב המשתמשים בניסוי היו טרום סוכרתיים, ואצל חלקים הצלחנו לנרמל את רמות הסוכר בדם לאפס בשבוע הטוב, בהתבסס על האלגוריתם״.
ואם זה לא הספיק לכם, הנה המחקר הזה בגרסת האנימציה.
וזו השורה התחתונה, שהיא הכי מטילת ספק שהצלחתי להגיע אליה לגבי הסוכר – יש המון עדויות על כך שצריכה כרונית ומופרזת של סוכר מוסף היא רעה. אבל, וזה אבל חשוב, צריכת הסוכר הזו משפיעה באופן שונה על כך אחד ואחת מכם, ולכן המלצות גורפות מדי לא בהכרח יעזרו פה. מבאס, אבל זה מה יש.


משחקים בקקי

ההסבר של שני הערנים לכך שכל אחד מאיתנו מגיב באופן שונה לחלוטין נעוץ בחיידקים שחיים במעיים שלנו. קוראים לזה מיקרוביום.
״התחום הזה צעיר יחסית, בן 7-8 שנים בסך הכל. כבר כמה מאות שנים שאנחנו יודעים שבגוף שלנו חיים חיידקים, אבל את רוב החיידקים האלה אנחנו לא יודעים לגדל במעבדה מחוץ לגוף ולכן לא היו לנו כלים טובים לחקור אותם עד כה.
״הכלי המרכזי שאנחנו משתמשים בו היום התפתח לפני 7 שנים – ריצוף די אן איי. היכולת לקרוא את רצף הבסיסים של הגנום. בשנת 2000 הסתיים פרויקט מיפוי הגנום האנושי. עבדו על זה בערך 1,000 אנשים במשך הרבה שנים בעלות של כמה מיליארדי דולרים.
אבל מאז חלה ירידה של יותר מפי מיליון בעלות של ריצוף של די.אן.איי. זה מדהים, וזה אפשר להפנות את הטכנולוגיה הזו גם לחיידקים. חיידקים נמצאים כמעט בכל מקום בגוף כשהמקום המרכזי הוא במעי, ושם זה מאוד נגיש לנו דרך דוגמאות צואה. דרכן אנחנו יכולים להפיק את הדי.אן.איי שנמצא שם על ידי שיטות מולקולריות, ולהשתמש בכלי של ריצוף הדי.אן.איי בשביל לרצף את מה שנמצא שם, וכך לזהות את החיידקים שיש שם, ולהבין לאט לאט מה הפונקציות המטבוליות שהם עושים ועוד הרבה דברים.
״במחקר שלנו ראינו שההתערבות בתזונה של האנשים מביאה לשינוי בחיידקים עצמם, אפילו אחרי שבוע אחד בלבד. היו חיידקים שהשתנו בצורה קוהרנטית ודומה אצל כל האנשים למרות התפריטים השונים. והשינוי הזה, ככל שאנחנו מבינים, הוא שינוי לטובה.
״יש מחקרים אחרים שמראים על חיידקים מסוימים שמעידים על נטייה לסוכרת, וראינו שהם ירדו בעקבות ההתערבות החיובית שלנו. ויש חיידקים שמקושרים למטבוליזם טוב יותר של סוכר, וראינו שהם עלו בעקבות תזונה טובה.
״מתוך זה אנחנו הולכים לעשות עכשיו ניסויים באנשים סוכרתיים וטרום סוכרתיים שיהיו מעבר לשבוע אחד, ניסויים ארוכי טווח, ואנחנו רוצים לראות אם התפריטים שלנו מסוגלים אפילו לרפא סוכרת. אנחנו מתחילים את זה בעוד חודש וזה ייארך בערך שנה וחצי״.
אם הניסויים האלה יעלו יפה, וככל שהמחקר הזה יתרחב ויתפתח בעולם כולו, אפשר לדמיין כיצד בתוך כמה שנים נוכל לקבל המלצות תזונה אישיות, לא ממוצעות סטטיסטיות, כאלה שמותאמות לאוכלוסיית החיידקים שיש לנו במעיים.
״חמש שנים מהיום, אתה תעשה בדיקת צואה בבית ותשלח אותה לחברה כלשהי, ומתוך ניתוח שלה יחד עם כל מיני פרמטרים אישיים שלך, כמו כמה פעילות גופנית אתה עושה וכו׳, תוכל לתפור לך תפריט מותאם אישית שהוא גם מתאים לאורח החיים שלך. כלומר, אולי יגידו לך שאתה יכול לאכול גלידה פעם בשבוע ואולי זה אפילו יעזור לך להוריד במשקל כחלק מתפריט מאוזן ובריא. ואז אנשים יהיו גם הרבה יותר צייתניים לדיאטות שלהם. זה החזון שלנו״.


זה לא רק החיידקים, זה גם הגנים שלכם

אם אתם עדיין חיים בשלב הזה, צר לי , אבל זה לא הסוף. כי חוץ מהחיידקים שבמעיים שלכם, יש עוד משהו חשוב שגורם לכך שכל אחד מכם מגיב אחרת לצריכת סוכר – הגנטיקה שלכם.
״היום, אחרי ארבעים שנה של המלצות תזונתיות לא נכונות, אנחנו כבר יודעים שקשה מאוד לתת המלצות תזונתיות גורפות לכל העולם. כי מה שנכון בפינלנד לא בהכרח נכון בכפר סבא״, אומר לי פרופ׳ דני נמט, מנהל מרכז הספורט לילדים ונוער בבית חולים מאיר.

פרופ׳ דני נמט, בית חולים מאיר

פרופ׳ דני נמט, בית חולים מאיר (התמונה מ״הארץ״, לא היה קרדיט לצלם)


״למה? כי הנטיקה שלנו שונה משלהם. אנחנו יודעים את זה בהרבה תחומים. הגנום זוהה אמנם לפני 15 שנה, אבל אנחנו מתחילים להבין את זה לעומק רק היום. אנחנו מגלים לאט לאט שדברים שחשבנו קודם לא בהכרח נכונים, ושיש שונות גדולה בין אוכלוסיות.
״יש למשל עבודות גדולות מאוד בגנטיקה של ד״ר קלוד בושראד מאוניברסיטת לואיזיאנה. הוא הראה שיש בערך 10%-12% מהאוכלוסיה שפעילות גופנית עושה רע לבריאותם. לא עושה רע להרגשה הפיזית אלא ממש מרעה לבריאות. גורמת לעליה בלחץ דם, ברמות סוכר וכו׳. הפוך מכל מה שאנחנו חושבים״.
המחקר הזה של בושארד, מ-2012, זמין כאן. במחקר הזה הוא לקח בערך 1,700 איש, מכל מיני רקעים, גזעים ומינים, ובדק מי עשה פעילות גופנית במשך שנים, איזה פעילות הוא עשה ומה זה עשה לבריאות שלו אחרי, בזמן שבודד משתנים אחרים. המסקנה, כאמור, היא של-10% מהם בערך הפעילות הגופנית ממש מזיקה.
״אז האם זה אומר שאנחנו צריכים להגיד לאנשים לא לעשות פעילות גופנית? לא. בגדול פעילות גופנית היא טובה למרות ה-10% האלה״, אומר פרופ׳ נמט, ״אבל זה צריך לגרום לנו להבין שיש שונות גדולה בין אנשים, ושאנחנו צריכים ללכת לכיוון של רפואה ותזונה מותאמות אישית על בסיס הגנטיקה״.
אותו הדבר נכון גם לגבי הסוכר. ״ יש מחקר שמראה שיש קבוצה לא גדולה של אנשים שלא משנה כמה סוכר הם יצרכו, שום דבר לא יקרה להם, לא למשקל ולא לשום פרמטר אחר. אותו הדבר עם המלח. לכן אנחנו צריכים להיות מאוד צנועים באיך שאנחנו מתייחסים לזה״, הוא אומר.
״כשאני מדבר עם אנשים שעוסקים בתחום אני אומר להם שבעוד 50 שנה לאנשים יהיה כרטיס כזה שהם יעבירו שיגיד להם איזה מזון טוב להם מבחינה גנטית. האנשים שאני מדבר איתם מסבירים לי שזה יהיה הרבה יותר מוקדם מ-50 שנה, ולכן אנחנו צריכים להיזהר מאוד עם המלצות גורפות מדי, כי יש אנשים שההמלצות שנכריז עליהם היום לא יהיו לטובת הבריאות שלהם״.

אם חשבתם שזה מספיק גרוע, חכו, זה עוד כלום. איך אפשר לדעת אם הימצאות של גן מסוים משפיעה באופן חיובי או שלילי על מה שקורה בגוף מצריכה מוגברת של סוכר? התשובה היא שאנחנו עוד לא יודעים. ״יכול להיות לך גן אחד שאומר שאם תאכל מלח זה יעשה לך לחץ דם, אבל שבמקביל יהיה לך גן שעושה לגמרי את ההיפך. איזה מהגנים קובע? הנה, אני עשיתי מיפוי גנטי ואפילו לי יש את זה ואת זה. איך יודעים מה מהם עובד? האמת היא שאנחנו רק בתחילתו של עידן מרתק ברפואה ובתור שכאלה אנחנו צריכים להיות מאוד מאוד צנועים״.
״הרשימות של הגנים הולכות וגדלות כל יום וכך גם הקישור שלהם למצבים. אנחנו עדיין לא שם, אבל אנחנו בכיוון. יש אפילו גנים שגורמים להיות לך מוטה לאכול סוכר. אנשים שיש להם גנום מסוים יש להם נטייה לצריכה יומית מוגברת של סוכר, כי הם חשים אחרת את הסוכר. אנחנו יודעים היום שאם אתה ואני טועמים סוכר, אנחנו לא נרגיש את אותו הדבר. יש אנשים שלא מסוגלים לשתות סוכר. אם אתה תשתה היום קולה אתה אולי תגיד שזה מגעיל, אבל יש אנשים שיוסיפו לזה סוכר. זה נקבע בגנטיקה. זה לא הכל התנהגותי״.
אז האם יכול להיות שאנחנו טועים? שסוכר זה טוב, או לכל הפחות לא כזה גרוע, או לפחות לא לכולם? גם לפי פרופ׳ נמט, כמו לפי פרופ׳ סגל, זה לא המצב. ״אין נו בעיה להגיד באופן גורף שצריכת סוכר מוגזמת היא דבר לא טוב גם אם יש 10% מהאוכלוסיה שצריכה של משקאות ממותקים לא עושה להם כלום״, הוא אומר.
האמביוולנטיות הזו מבלבלת אותי, כי אני פוחד שאנשים לא ידעו מה לעשות. איך אני אמור לדעת מה הפרופיל הגנטי שלי ומה הוא אומר לגבי היכולת שלי לצרוך סוכר בכמויות מסוימות אם אפילו המדענים לא קרובים ללהבין את הסיפור הזה כמו שצריך? מה עושים לכל הרוחות?
נמט מציע להתחיל מהילדים ולהתמקד בהם. ״לילדים חייבת להיות ירידה בכמות הסוכר שהם אוכלים. ״אנשים צריכים להבין, שההבדל בין ילד שמן של היום לבין ילד רזה של לפני 20 שנה, הוא לא הבדל עצום. זה הבדל של 150 קלוריות ביום. 150 קלוריות זה פחית אחת. כלומר, שכל המגפה הנוראית הזו, אם נוריד לילדים שלנו 100-150 קלוריות ביום מהאוכל, אנחנו יכולים להפוך את המגפה. רק שיש כוחות כלכליים אדירים שלא רוצים שנעשה את זה, אבל זו מגפה שאפשר להתמודד איתה״.
בואו ננסה להבין רגע מה זה 150 קלוריות ביום. בפחית קוקה-קולה יש כ-140 קלוריות. כלומר, שאם תפחיתו לילד שלכם פחית קולה אחת ליום, על פני כל החיים, אז לפי נמט אתם במסלול הנכון. ״100 קלוריות ביום הן 36,500 קלוריות בשנה. זה לא מעט קילוגרמים – בערך 5 קילוגרם בשנה – וזה יכול להיות ההבדל בין ילד שמן לילד רזה. 5 קילו לילד בכיתה א׳ זה הבדל אדיר בין ילד במשקל תקין לילד באחוזון 100.
״לכן אנחנו צריכים לטפל קודם כל בילדים. יש פה גם עניין של מה הסיכוי של ילד שמן להפוך להיות מבוגר שמן. ככל שהגיל שלך עולה ואתה עדיין שמן, הסיכוי שלך להיות מבוגר שמן עולה. אם אתה שמן בגיל 15, אנחנו מדברים על 80% סיכוי שתהיה מבוגר שמן, ולכן חשוב מאוד להתעסק עם זה בגיל הצעיר. אני לא חושב שילדים צריכים לאכול חסה וגזר וצנונית כל היום, הם לא ארנבות. אבל הם בוודאי לא צריכים לשתות טרופית. כשאנשים מכניסים את הפיה של הדלק לאוטו שלהם הם בודקים שש פעמים אם זה 95 אוקטן או סולר. אבל לילדים שלהם הם דוחפים כל זבל שמסתובב בחוץ. זה מדהים אותי.
ככל שההורים יעשו את זה מוקדם יותר, ההשפעה לטווח ארוך תהיה גבוהה יותר. אם אתה מוריד קילוגרם עודף אחד מילד בגיל 6 אתה יכול להקטין את הסיכוי שלו להפוך למבוגר שמן ב-30%. וזה בסוף די פשוט לעשות שינויים קטנים בתוך הבית ולהוריד דברים שהילדים שלנו לא צריכים בלי לעשות מזה עניין גדול מדי. פשוט לחתוך משקאות ממותקים וחטיפים ולוודא שהם עושים מספיק פעילות גופנית ונגמר הסיפור״.


אז זו השורה התחתונה גם אחרי שניסיתי להטיל ספק: העדויות המדעיות שהצטברו בשנים האחרונות מעידות שבסבירות גבוהה מאוד צריכת סוכר כרונית מופרזת מזיקה לנו. היא מגדילה מאוד (פי שלושה ופי ארבעה אצל אנשים מסוימים, כפי שמעריך פרופ׳ איתמר רז יו"ר המועצה הלאומית למלחמה בסוכרת) את הסיכוי לסוכרת, ולמחלות נוספות (השמנת יתר, מחלות לב, כבד שומני וכו׳).
האם כפית סוכר אחת ביום תהרוג אותנו? כנראה שלא. אבל אנחנו לא צורכים כפית אחת ביום, אנחנו צורכים 30 כפיות. ובמינון כזה, מסכימים כולם, הסכנה היא גדולה מאוד.
אז מה עושים עד שהמחקר בתחום החיידקים והגנטיקה יהפוך לטוב מספיק בשביל שנוכל להתאים לעצמנו ברמה גבוהה של דיוק את מה שאנחנו באמת צריכים לאכול ולא להסתמך על המלצות סטטיסטית שלא מתאימות לנו בכלל?
בעיקר להתמקד בילדים שלנו, ולחתוך בעיקר את מה שאין עוררין על כך שהוא מזיק ולא נחוץ – משקאות קלים וחטיפים.
שיהיה לכם בהצלחה עם זה.