רגע לפני שמפחידים אתכם לגבי ביטוח הבריאות

בתוך שבוע תיכנס לתוקף רפורמה מקיפה שתשנה את פני ביטוחי הבריאות הפרטיים שהציבור קונה מחברות הביטוח. סוכני וחברות הביטוח כבר נמצאים בחודשים האחרונים בעיצומם של מבצעי שיווק לציבור – ״קנו את הביטוחים הקיימים לפני שהאוצר מחליף אותם לביטוחים פחות טובים״. רגע לפני שהרפורמה הזו נכנסת לתוקף, הנה כמה דברים שכדאי לדעת.

להמשך קריאה

פתרון הקסם של ליצמן עובר דרך הכיס שלכם

למי שאין לו כוח לקרוא, בסוף הפוסט תוכלו למצוא את אותו הדבר בגרסת וידאו

מבלי ששמנו לב, משהו לא טוב עלול לעבור בשנים הקרובות על סל התרופות. התרופות החדישות, בעיקר לטיפול בסוגי הסרטן השונים אבל לא רק, מתייקרות מאוד בכל העולם. ההתייקרות הזו מאיימת על היכולת של ממשלות בעולם, ובכלל זה גם בישראל, להמשיך ולכלול תרופות חדשות במסגרת סל הבריאות הממלכתי שלהן. זה פשוט נורא יקר.
דמיינו שתרופה לטיפול בסרטן כלשהו עולה 100 אלף דולר לסבב טיפולים אחד. ונניח שיש בישראל 1,000 אנשים שחולים בסוג הסרטן הזה. אם המדינה תכניס את התרופה הזו לסל עבור אותם חולים, זה יעלה ביחד 100 מיליון שקל. וזו רק תרופה אחת, שתיק. מאחר שהתוספת השנתית לסל התרופות כולה היא רק 300 מיליון שקל, ועדת הסל תתקשה להכניס את התרופה הזו לסל, או שתכניס אותה באופן חלקי (כלומר, לחולים במצב מסוים, רק אחרי שטיפולים אחרים נכשלו וכו׳).
הדוגמא הזו מתארת את הבעיה שהממשלה כבר מתמודדת איתה וצפויה להתמודד ביתר שאת בשנים הקרובות, וזה עוד לפני שמגיע לשוק הגל העתידי הצפוי בתחום האימונותרפיה, שיכלול תרופות מתקדמות נגד סרטן כמו קיטרודה וזו שמפותחת כיום בידי חברת סיקאם הישראלית.

שוק תרופות הסרטן רק נראה תחרותי, בפועל כל תרופה היא מונופול

למה זה בכלל קורה? במאמר שפרסמו ד״ר וינסנט רייקומאר (Vincent Rajkumar) וכמה משותפיו בירחון Mayo Clinic Proceedings באפריל האחרון הם תיארו את העליה המשמעותית במחירי התרופות לטיפול בסרטן בעשורים האחרונים, ועמדו על הסיבות לכך.
לדבריהם, אחת הסיבות היא שהתרופות לטיפול בסרטן לא פועלות בשוק תחרותי. גם אם יש כמה תרופות לטיפול בסוג סרטן מסוים, זה עוד לא אומר שהן מתחרות אחד בשניה. ״בגלל שמרבית סוגי הסרטן אינם ניתנים לריפוי, החולים מטופלים בכמה תרופות, בין אם בשילוב ובין אם אחת אחרי השניה, וכך נוצר מונופול משום שהשימוש בתרופה אחת לא מבטל את השימוש בתרופה אחרת״, כתבו הרופאים במאמר.
כל אחת מהתרופות האלה מוגנת על ידי חוק הפטנטים למשך שנים ארוכות בטרם ייכנסו לשוק חיקויים גנריים, ועד אז המחירים יהיו גבוהים ב-90% לפחות ממה שיהיו לאחר שתיכנס תחרות. אבל זה רק בתיאוריה, משום שלפי הרופאים, עד שהפטנט יפקע ותיכנס תחרות גנרית לתרופה מסוימת, היא כבר תיחשב נחותה לעומת תרופות חדישות יותר שיהיו באותה תקופה, כך שהמצב המונופוליסטי יימשך.
הוסיפו לכך את העובדה, כותבים החוקרים, כי חולי סרטן (בוודאי כאלה שיכולים להקשות לעצמם) יהיו מוכנים לשלם כל מחיר בעבור טיפול, גם אם הוא מאריך את חייהם במידה קלושה, ואת העובדה כי רשות התרופות האמריקנית (ה-FDA) לא מתחשבת בשיקולי עלות-תועלת בעת שהיא מאשרת תרופות חדשות לשימוש, וקיבלתם מנגנון ודאי לעליית מחירים משמעותית.

על פי מחקר שנעשה ביוני האחרון על ידי הרופאים ב-Memorial Sloan Kettering בארה״ב עולה כי מחיר התרופות לטיפול בסרטן התייקר מאז שנות ה-60 בעשרות אחוזים, גם אחרי קיזוז האינפלציה הכללית, ומגיע כיום לאלפי דולרים לחודש (עלות הקיטרודה, תרופה חדשנית לטיפול בסרטן העור, היא כ-9,000 דולר בחודש). מחקר אחר הראה כי אם בתחילת שנות ה-2000 עלות שנתית לטיפול בסרטן הגיעה ל-10,000 דולר, כיום היא מגיעה בקלות ל-120 אלף דולר, בממוצע (מקור בפידיאף).
צילום מסך 2015‏.09‏.09 ב‏.22.06.23
על הרקע הזה החלה בחודשים האחרונים להתעורר מחאה של רופאים בארה״ב נגד חברות התרופות (אחרי שגל קטן יותר התעורר כבר ב-2012). קבוצה של 118 אונקולוגים החלו למחות נגד חברות התרופות בארה״ב והודיעו כי לא ירשמו לחולים שלהם תרופות יקרות במיוחד עד שלא יהיה שינוי במדיניות התמחור.

ליצמן מעדיף שהפיתרון יבוא ממימון פרטי, אבל מתעלם מהחסרונות הכבדים

אז מה עושים? לפני שמתחילים לדבר על פתרונות אפשריים, חשוב להבהיר משהו: אין כיום תרופות מצילות חיים מחוץ לסל התרופות הממלכתי. כך לפחות אומרת פרופ׳ בלה קאופמן, מבכירות האונקולוגים בישראל נשיאת המערך האונקולוגי בבית חולים תל השומר. בוועידת ״כלכליסט״ לפני שבוע וחצי הסבירה קאופמן כי ״אם ניקח את ההגדרה המילונית של תרופה מצילת חיים, שמצילה אדם ממוות, אז אין דבר כזה תרופה שלא נמצאת בסל״.
מה שכן, לא כל התרופות האונקולוגיות שמאריכות חיים (פרופ׳ קאופמן מכנה אותן תרופות משנות אורח חיים) מצליחות להיכנס לסל הממלכתי, בעיקר בגלל מחירן המאמיר. ״יש תרופה לאיכות חיים שיכולה להיות מאוד חיונית, אבל בכמה היא מאריכה חיים – בשבועיים, בחצי שנה? אלה בעיות מאוד קשות שוועדת הסל צריכה להתמודד איתן. ואין בכלל שאלה שועדת הסל עומדת בפני מצוקה תקציבית אמיתית. אם אנחנו רוצים להיות בקו אחד עם העולם העשיר אז צריך להוסיף, אבל ברור גם שאי אפשר לעמוד בקצב הפיתוחים של חברות התרופות. אנחנו באמת בפני דרמה ובמקום הקטן שלנו בישראל אפשר לעשות לפחות את העדכון האוטומטי של התקציב כדי שלא נצטרך לדון בזה כל שנה".


אז מה הפתרונות? שר הבריאות יעקב ליצמן מאמין כי הפתרון לבעיה מגיעה מכיסם הפרטי של החולים, באמצעות הביטוחים המשלימים שלהם. ליצמן התבטא לאחרונה כי יפעל להכניס את תרופות הסרטן שלא נמצאות בסל הממלכתי לביטוחים המשלימים.
ב-2008 הממשלה הוציאה את התרופות האלה מהביטוחים המשלימים, במסגרת עסקה שנרקמה בין משרד האוצר לבין קבוצה קטנה של חברי כנסת, ביניהם ליצמן עצמו (יחד עם חיים אורון, רובי ריבלין ושלי יחימוביץ). בתמורה, האוצר הסכים להגדיל את התוספת השנתית לסל התרופות ל-400-450 מיליון שקל בשנה. אלא שלאחר שלוש שנים התוספת לסל הבריאות התכווצה בחזרה ל-300 מיליון שקל בשנה בלבד, סכום שלא מצליח להתמודד עם ההתייקרות בתרופות.
הפתרון של ליצמן (שנהנה מתמיכה גורפת של קופות החולים) הוא כזה: אם משרד האוצר לא מגדיל את התוספת לסל הממלכתי, בואו נכניס את התרופות האלה לביטוחים המשלימים, ושהציבור ישלם על כך ישירות מכיסו. לפי פרופ׳ גבי בן נון, מכלכלני הבריאות החשובים בישראל ולשעבר סמנכ״ל משרד הבריאות, להצעה הזו יש כמה חסרונות משמעותיים.
בן נון הסביר בשיחה עם ״כלכליסט״ כי ראשית, לא לכל האוכלוסיה יש ביטוח משלים של קופת החולים. אמנם בקרב האוכלוסיה היהודית ל-90% יש, אבל ל-10% בכל זאת אין. לפי נתוני משרד הבריאות, מרבית האנשים שאין להם הם מקבלי השלמת הכנסה של הביטוח הלאומי, כלומר השכבה החלשה ביותר. במקביל, גם במגזר הערבי שיעור בעלי הביטוח המשלים נמוך מאוד. רק ל-40% יש ביטוח כזה. לכן, החזרת תרופות הסרטן שלא נמצאות בסל לביטוח המשלים תעזור רק לחלק מהאוכלוסיה.


מלבד זה, החזרת התרופות לביטוחים תקל על משרד האוצר להסיר את האחריות מסל התרופות הממלכתי. בשנים של מצוקה תקציבית, האוצר עלול להקטין עוד יותר את התוספת השנתית לסל התרופות, בידיעה שמה שלא נכנס לסל נכנס לביטוחים המשלימים והציבור משלם עליו מכספו הפרטי. במקום להגדיל את הסל, האוצר יקבל תמריץ לכווץ אותו.
בנוסף, המודל שקופות החולים מציעות הוא לא מודל קסם. כלומר, אם סל הבריאות הממלכתי מתקשה להתמודד עם העליה בעלויות התרופות, איך בדיוק הביטוחים המשלימים יתמודדו עם העליה הזו? התשובה פשוטה, התשלום החודשי עבור הביטוח המשלים פשוט יתייקר כל שנה בעוד קצת. כך, הציבור ימשיך לשלם גם וגם – גם מס בריאות וגם מחיר עולה עבור הביטוח המשלים.
יתרה מכך, מסביר פרופ׳ בן נון, ייקור המחיר של הביטוח המשלים יפגע בעיקר בחולים המבוגרים, משום שהמחיר של הביטוח המשלים עולה עם הגיל. הנה כך תעבוד הדינמיקה של זה: בהתחלה יהיה מדובר בתוספת של 10 שקלים בחודש, אחר כך בתוספת של 50 שקל בחודש, ומתישהו זה יכול להגיע לתוספת כל כך יקרה שאתם פשוט תוותרו על הביטוח. ומי שבעיקר יוותרו על הביטוח יהיו החולים המבוגרים יותר שזה יעלה להם לא מעט כסף. וכך, אם נלך עם השיטה הזו, ייצא שהתרופות האלה גם לא יהיו בסל הממכלתי, וגם למי שצריך את התרופות לא יהיה ביטוח כי הוא יקר מדי. זה לצאת קרחים מכאן ומכאן.
ובנוסף, הואיל והתרופות האלה לא ניתנות בחינם, אלא תמורת השתתפות עצמית משמעותית, מי שידם אינם משגת לא יוכלו לרכוש את התרופות האלה בלאו הכי בשעת הצורך.
ההשתתפויות העצמיות האלה, כפי שמעידים נתוני משרד הבריאות ובנק ישראל, כבר מזמן הפכו למקור הכנסה משמעותי עבור קופות החולים – כ-2.5 מיליארד שקל בשנה. בקיצור, הפתרון הזה, להוסיף את התרופות האלה לביטוח המשלים תמורת תוספת של 10 שקלים בלבד לתשלום החודשי, לא ייגמר כתוספת של 10 שקלים בחודש בלבד, אלא התשלום הזה יילך ויגדל. אחרת, אפשר היה לקחת את פתרון הקסם הזה ופשוט להגדיל את הסל הממלכתי.
וכאן נכנס הפתרון החלופי: שמשרד האוצר יגדיל את התוספת השנתית לסל התרופות לרמתה הקודמת – 450 מיליון שקל – ובינתיים שמישהו יחפש פתרון גלובלי מול חברות התרופות, כי גם התוספת הזו לא תספיק (וממילא, בשביל להתאים את עצמה לרמות המחירים העולות, היא חייבת לגדול).


סגן הממונה על התקציבים יאיר פינס, שאחראי במשרד האוצר על תחום הבריאות, התייחס לנקודה הזו בוועידת ״כלכליסט״. לפי פינס, הוא מתנגד להצעה של ליצמן להכניס את התרופות האלה לביטוחים המשלימים מהטעמים שפרופ׳ בן נון מצביע עליהם.
לדברי פינס, "המקום המתאים לתרופות האלה הוא סל הבריאות ולממן אותן דרך תקציב המדינה. ככל שממשלת ישראל תחליט להרחיב את סל הבריאות היא תצטרך להתמודד עם שאלה של סדרי עדיפויות ולקבל החלטות קשות. חלופה ראשונה זה לעשות דיון מעמיק של סדרי עדיפיות ואולי להביא את זה ממערכת החינוך, ריסון תקציב הביטחון או מערכת החינוך״.


התפרסם הבוקר בעיתון בגרסה קצרה יותר. תודה ליאיר ולשלומית על העריכה

ויש גם וידאו!

פלטינומאניה

לפני איזה שבועיים כתבתי משהו לעיתון שלא הספקתי להתעכב עליו כמו שצריך. הפוסט הבא הוא ניסיון להתעכב עליו כמו שצריך

בשנת 2013 כמעט חצי מיליון ישראלים (434 אלף למי שרוצה לדייק) רכשו ביטוח משלים מסוג פלטינום של קופת החולים שלהם. בכך הם הצטרפו לכמעט מיליון וחצי ישראלים (1.48 מיליון למי שרוצה לדייק) שעשו זאת עוד לפניהם. בסך הכל, בסוף 2013 היו כמעט שני מיליון ישראלים ששילמו לקופות החולים שלהם מדי חודש בחודשו הרבה מאוד כסף עבור ביטוח הפלטינום שלהם.

אלה 26% מהמבוטחים בקופות החולים (אני לא סופר את ה-700 ומשהו אלף שמבוטחים בקופת חולים לאומית, כי סוג הביטוח המשלים שם הוא שונה ולא ניתן להשוואה). אני חוזר, לרבע מהמבוטחים בקופות החולים יש ביטוח משלים פלטינום.

ואלה רק מספרים מוחלטים. כשמסתכלים על קצב הגידול של הישראלים שמצטרפים לביטוחי הפלטינום זה עושה עוד יותר סחרחורת. אם מסתכלים אחורנית (ניקח לשם הניתוח רק את קופת חולים כללית, שמכסה מחצית מהאוכלוסיה), בסוף שנת 2007, בסך הכל לפני שש שנים (ביחס לנתוני 2013), רק 290 אלף ישראלים היו מבוטחים בביטוח פלטינום. זה בסך הכל 7.5% מהמבוטחים בקופת חולים כללית.
בתוך שש שנים המספר שלהם זינק פי ארבעה – גידול של 296% – וכיום שיעור החדירה עומד על 27%. זה זינוק מסחרר. לשם השוואה, היקף המצטרפים לקופה בשש שנים האחרונות גדל ב-9% בלבד. כן, 296% לעומת 9%.

ביטוח פלטינום הוא חתיכת דבר יקר. משפחה צעירה ממוצעת, עם שני הורים במחצית הראשונה של שנות ה-30 לחייהם ועם שני ילדים מתחת לגיל 18 ישלמו על ביטוח פלטינום סכום של 250-300 שקל בחודש, תלוי בקופה. אם מדובר במשפחה קצת יותר מבוגרת, נגיד שני הורים במחצית השניה של שנות ה-40 לחייהם ושני ילדים בגילאי 20 פלוס, אנחנו כבר מדברים על עלות של 350-400 שקל בחודש, כלומר יותר מ-4,000 שקל בשנה.
זה הרבה כסף.
בסך הכל, הכנסות קופות החולים מהפלטינומים האלה עמדה בשנת 2013 על לא רחוק מיליארד שקל (823 מיליון, אם אתם רוצים לדייק). וזה רק הפלטינום.

ובכל זאת, כפי שכתבתי קודם, למרות שמדובר בהרבה כסף, עוד ועוד ועוד אנשים קונים את הדבר הזה. עוד ועוד ועוד אנשים מצטרפים לביטוח פלטינום. לפי הדוח המסכם של משרד הבריאות לשנת 2013 שהתפרסם לאחרונה, באותה שנה גדל שיעור המצטרפים לביטוח הפלטינום של קופת חולים כללית ב-9%, בקופת חולים מאוחדת שיעור המצטרפים ב-11%, ובקופת חולים מכבי, שהשיקה באותה שנה את ביטוח הפלטינום שלה – מכבי שלי – שיעור החדירה שלו הגיע בסוף השנה כבר ל-15% (שנה לאחר מכן, כלומר בימים אלה, שיעור החדירה של מכבי שלי כבר עלה ל-20%).

אם מסתכלים על הנהירה הזו לביטוחי הפלטינום לעומת ההצטרפות לרובד הבסיסי יותר של הביטוח המשלים (כלומר, כללית מושלם או מאוחדת עדיף או מכבי זהב), רואים ששיעור החדירה של ״המושלם״ עצרו, ואילו הפלטינום עולה מעלה מעלה. הנה גרף של משרד הבריאות (זה גרף ישן כך שהנתונים מגיעים רק עד 2010, דמיינו שהמגמה ממשיכה באותה צורה עד 2013) שמתאר את זה נורא יפה. איך בשנת 2007 הקופות הבינו שהן פחות או יותר מיצו את שיעור החדירה של הביטוח ״המושלם״, והשיקו את רובד הפלטינום, בשביל להמשיך ולסחוט כסף מהמבוטחים.

platinum

אם המגמות האלה ימשיכו כך, לא רחוק היום שבו הקופות ישיקו רובד ביטוחי נוסף – אקסטרה פלטינום – אחרי ששיעור החדירה של הפלטינום יגיע לכדי מיצוי. בקיצור, תמיד אפשר יהיה למכור שם עוד רובד. אתם יודעים, בשביל ההרגשה הזו שאם יקרה לנו משהו, חס וחלילה, מישהו יטפל בנו.


מה בעצם נותן הפלטינום? למה אנחנו קונים אותו כמו משוגעים?
אחד השימושים הנפוצים בביטוח המשלים (לא משנה אם מסוג ״מושלם״ או ״פלטינום״) הוא בדיקות במהלך ההריון. אם תסתכלו על הפירוט שמציגה קופת חולים כללית באתר שלה, תגלו שהפלטינום הזה – שאני מזכיר, הוא נורא נורא יקר – לא נותן עד כדי כך הרבה.
חלק גדול מהבדיקות ממילא נמצאות בסל הבריאות הממלכתי (זה שאנחנו משלמים בשבילו מס בריאות בכל חודש), כמו למשל מרבית הבדיקות הגנטיות העיקריות, בדיקת שקיפות עורפית, סקירת מערכות אחת, בדיקת מי שפיר למי שעברה את גיל 35, וכל האולטרהסאונדים ובדיקות השתן והבצקות שרק תרצו.
אז מה הפלטינום בכל זאת נותן? הוא מאפשר למי שרוצה לעשות בדיקות נוספות (למשל, סקירת מערכות שניה ושלישית), או מי שפיר לפני גיל 35, או את הבדיקת דם הזו שמגלה אם לילד יש תסמונת דאון, לעשות את הבדיקות האלה בהשתתפות עצמית מופחתת. זהו.
סליחה שאני מנפח את השכל, אבל קחו דוגמא. למי שיש ביטוח ״מושלם״ ועושה בדיקת מי שפיר (לפני גיל 35) ההשתתפות העצמית תהיה 570 שקל, ולמי שיש לה פלטינום ההשתתפות העצמית תהיה 285 שקל. כלומר, בעבור מחיר חודשי הרבה יותר גבוה, שנמשך כל החיים (כי עוד לא פגשתי את אלה שעשו ביטוח פלטינום רק לפני ההריון וביטלו אותו אחר כך), את חוסכת לעצמך 285 שקל. זה לא דיל כל כך משתלם.
תגידו, אבל רגע, זה רק בדיקות הריון, הפלטינום נותן כל כך הרבה יותר!
המממ.
האמת היא שלא ממש. מה שביטוח הפלטינום בעיקר הוא הוא להקטין את ההשתתפויות העצמיות. למשל, אם תרצו לעבור ניתוח ולבחור את המנתח באופן פרטי (נגיד, ניתוח להוצאת שקדים), הפלטינום יקטין לכם את ההשתתפות העצמית מ-1,518 שקל (מקסימום) ל-380 שקל (מקסימום). תגידו, זה חיסכון של יותר מ-1,000 שקל. נכון, אבל דבר ראשון, מה הסיכוי שתצטרכו ניתוח להוצאת שקדים. ודבר שני, על פני כל החיים שלכם, הכסף שאתם משלמים מדי חודש עבור הדבר הזה הוא כמובן הרבה יותר גבוה מ-1,000 שקל. הרבה הרבה יותר גבוה.
אני יכול להמשיך עם זה, אבל אעצור כאן. מי שרוצה לראות בדיוק איזה שירות הוא יכול לקבל מהמדינה דרך סל הבריאות הממלכתי (רמז, את רוב רובם של הדברים), איזה יש רק בביטוח ה״מושלם״ ומה יש רק בפלטינום (רמז, כמעט כלום, זה בעיקר הקטנת השתתפויות עצמיות), מוזמן להיכנס לאתר ההשוואתי הזה שהשיק משרד הבריאות (אבל לא ממש עשה קמפיין בשביל לקדם אותו. אני תוהה אם מישהו בכלל נכנס לזה חוץ ממני). תוכלו למצוא שם הכל (הנה דוגמא – טיפולי פוריות). גם אם הפלטינום טוב למישהו, סביר מאוד להניח שהוא לא ממש נחוץ לרבע מהאוכלוסיה, בטח לא לאורך זמן.


הפוסט הזה הוא לא המלצה להצטרף לפלטינום, באותה מידה שהוא לא המלצה לעזוב את הפלטינום. אין לי מושג מי אתם ומה הצרכים הספציפיים שלכם, למה קניתם פלטינום אם קניתם, ומה אתם עושים עם זה. רק רציתי להעיר ששיעורי ההצטרפות המטורפים לפלטינום לא מעידים, ככל הנראה, על הצטרפות רציונלית לדבר היקר הזה, אלא על מאמצי שיווק אגרסיביים של קופות החולים, שהבינו שהן לא יכולות להגדיל את שיעור החדירה של הביטוח ״המושלם״, וחיפשו עוד דרך להגדיל את הכנסותיהן.
ובעצם, המשפט האחרון לא מדויק. כשאתם משלמים לביטוח המושלם שלכם, פלטינום או רגיל, אתם לא מגדילים את ההכנסות של קופות החולים. הכסף שהולך לביטוח הזה נפרד מהקופה הבסיסית של קופת חולים (כלומר, נפרד מהכסף שזורם לקופות החולים מקופת המדינה, כלומר מהמסים שלכם). אז מה כן? כל שקל שאתם משלמים לביטוח המשלים חוסך לקופת החולים את הצורך להוציא כסף מתקציבה שלה בשביל לתת לכם שירותי בריאות. ככל שאתם תקנו יותר פרטי, כך הגירעון של קופת החולים יצטמצם (או לפחות לא יגדל). לכם זה עולה יותר.


מה משרד הבריאות עושה עם המגמות האלה? בינתיים, כלום. אם כבר, הוא מסייע להן להתרחב, כי הוא זה שאישר את כל תוכניות הפלטינום האלה. למשרד הבריאות יש תוכנית לעצור את העניין הזה, אבל השד יודע אם זה אי פעם יקרה, אם השר הבא יאמץ את התוכנית הזו, וגם אם כן – לא בטוח שהמשרד יצליח לכופף את קופות החולים.
בינתיים, אנחנו נמשיך להתכסות בעוד ועוד שכבות של ביטוח. כי מפחידים אותנו, כי אנחנו חושבים שאנחנו קונים שלוות נפש (כלומר, אנחנו באמת קונים שלוות נפש, אבל אין לנו מושג אם היא מוצדקת), כי אנחנו משוכנעים שזו הדרך היחידה שמישהו יתייחס אלינו אם חס וחלילה נהיה חולים.

וזה עוד לפני שאמרתי מילה על הביטוח הפרטי של חברת הביטוח שאנחנו קונים בנוסף לזה.
אתם יודעים, לכל מקרה שלא יהיה.

הסיפור הממש ממש עגום של המלצות ועדת גרמן

מה שקורה בכנסת סביב המלצות ועדת גרמן שנמצאות בחוק ההסדרים מטריף לי את השכל. הנה למה:

ישבה ועדה ציבורית במשך שנה שלמה – ועדת גרמן לחיזוק הרפואה הציבורית בישראל. ישבו בה נציגי ציבור, נציגי האוצר, נציגי הבריאות, נציגי משרד ראש הממשלה, פרופסורים, אנשי מקצוע מהשורה הראשונה.

שנה שלמה הם ישבו, שמעו כמעט כל אחד שזז במערכת הבריאות, אפילו את חיים רמון(!). צפו בכל מצגת, קראו כל נייר. ישבו, חשבו, התכסחו, נלחמו, חטפו מהתקשורת, הסתירו מידע. הכל.

בסוף, אחרי שנה, הם המליצו המלצות. אם מרדדים את ההמלצות האלה רידוד עמוק, אפשר לסכם אותן בארבע נקודות: הגבלת מערכת הבריאות הפרטית, הזרמת כסף למערכת הבריאות הציבורית, הגבלת תיירות המרפא, והקטנת ניגודי העניינים של משרד הבריאות.

נשים לרגע את הנקודה האחרונה בצד. נותרנו עם שלוש, שהן בעצם שתיים: חיזוק הציבורי (בכסף) והגבלת הפרטי (על ידי מיסוי וקביעת תקרת ניתוחים מותרת). זהו, נורא פשוט.

שתי ההמלצות האלה מוכרחות לקרות יחד. בשביל לחזק את המערכת הציבורית המדינה חייבת להגביל את המערכת הפרטית. ובשביל להגביל את המערכת הפרטית היא מוכרחה לחזק את המערכת הציבורית.

למה? משום ששתי המערכות שלובות זו בזו, ואם המדינה לא תפעל במקביל, היא תרע את המצב. כי הרופאים הם אותם הרופאים, החולים הם אותם החולים, והכסף הוא (כמעט) אותו הכסף.

עד כאן חלק א׳. עכשיו מתחיל חלק ב׳, היכן שהכסף הגדול והאינטרסים הגדולים פוגשים את המציאות.

הנפגעת העיקרית של המלצות ועדת גרמן היא אסותא. אסותא היא השחקן הגדול ביותר בשוק הפרטי (אין נתונים מדויקים, אבל היא חולשת ככל הנראה על לפחות מחצית משוק הניתוחים הפרטיים). אין דוחות כספיים של אסותא, אבל בפעם האחרונה שדיברתי שם עם מישהו דובר על הכנסות של מיליארד שקל בשנה. ייתכן שיותר.

אסותא לא רוצה שיגבילו את המערכת הפרטית, והיא גם לא רוצה שיגבילו את תיירות המרפא (למען ההגינות, גם בתי החולים הממשלתיים לא רוצים שיגבילו את תיירות המרפא, כי הם רואים ממנה 350 מיליון שקל בשנה).

אז מה אסותא עושה? היא מתחמשת במשרד הלובינג הגדול בישראל, שוכרת את הממונה לשעבר על ההגבלים העיסקים (דודי תדמור, האיש שנלחם במקביל גם עבור כיל נגד ששינסקי 2, בהצלחה לא מבוטלת), ויוצאת לקרב.

הטקטיקה מעניינת, ועוברת דרך שחקנית מפתיעה: שרת הקליטה סופה לנדוור. מלבד היותה שרת הקליטה, ללנדוור יש בייבי ארוך שנים – בית החולים באשדוד, כור מחצבתה הפוליטי.

במשך שנים לנדוור נלחמה באוצר שיקום שם בית חולים. בסופו של דבר היא עשתה את הלא ייאמן והצליחה. מי אמור להקים את בית החולים (שנבנה בימים אלה)? אסותא. היא גם אמורה להפעיל שם שר״פ, מה שמטריף את משרד האוצר.

בישיבת הממשלה על התקציב, כשדובר על הסעיף הזה, לנדוור אמרה כי הגבלת תיירות המרפא והגבלת הרפואה הפרטית עלולה לפגוע באסותא עד כדי כך, שלאסותא לא יהיה די כסף בשביל להקים את בית החולים באשדוד.

אז ישראל ביתנו מתנגד לכל העניין הזה עכשיו, והם נלחמים שם בכנסת כמו משוגעים. הנחמה היחידה היא, אם אםשר להסתכל על זה ככה, ששרת הבריאות יעל גרמן יודעת שאם העסק הזה יירד לטימיון, אם מההמלצות שלה לא יישאר זכר, הקדנציה שלה בתור שרת בריאות תלך גם היא לפח. אז היא נלחמת כמו משוגעת. עד כדי כך שהלכה אתמול בלילה לבית של ראש הממשלה נתניהו להסביר לו את זה באופן אישי.

פה נגמר חלק ב׳, ומתחיל חלק ג׳, בו הכל משתבש.

למה משתבש? כי אם הסעיפים של הגבלת המערכת הפרטית לא יעברו (ותיכף נגיד מילה על מה זה ״יעברו״), עדיין המדינה התחייבה לחזק את מערכת הבריאות הציבורית. איך? היא התחייבה להזרים בתוך שנתיים סכום של עד 700 מיליון שקל (בפועל, מדובר על 500 מיליון שקל, אבל נעזוב את זה רגע).

הכסף הזה אמור לזרום לקופות החולים ולשמש למטרה אחת בלבד: לקצר תורים לניתוחים בבתי החולים הצביוריים. איך? על ידי מתן תשלום נוסף, נדיב, לרופאים שיישארו בבתי החולים הציבוריים ולא ילכו לפרטי.

זה אמור לעבוד אם מגבילים במקביל את מערכת הבריאות הפרטית. אבל, והנה ה-אבל של כל הסיפור הזה, אם לא מגבילים במקביל את מערכת הבריאות הפרטית, מה יקרה? מה שיקרה הוא שהמדינה תשפוך מאות מילונים מכספי משלם המסים לכיסם של הרופאים, אבל המערכת הפרטית (כלומר, אסותא) תוכל להציע שכר גבוה יותר לרופאים. המערכת הפרטית תמיד תוכל להציע שכר גבוה יותר. תמיד תמיד, זה הגדרתי כמעט.

ואז, תוך שנים ספורות, העסק יחזור לאותו המצב. שכר הרופאים יטפס לאט לאט, כי ככל שהמערכת הפרטית מציעה יותר המערכת הציבורית צריכה להתאים את עצמה ולהציע עוד יותר, אחרת תאבד את הרופאים, ובסופו של דבר נמצא את עצמנו שוב במצב שאנחנו נמצאים בו היום, עם תורים ארוכים בציבורי, רק שהרופאים ישתכרו יותר, ואנחנו נשלם יותר.

פנטסטי, לא?

אז ההתנגדות של ישראל ביתנו (וגם הליכוד), אם לסכם, הולכת לעלות לנו – לכולנו – המון כסף, ולחסוף לאסותא המון כסף. אי אפשר לשים את האצבע בדיוק על כמה כסף זה, אבל זה המון המון כסף. כסף זוחל כזה. לא נרגיש את זה מחר בבוקר.

<אנחה>

אסותא נלחמת על האינטרסים שלה. זה לגיטימי. ויש לה גם טיעונים מוצדקים. ראשית, ועדת גרמן נולדה בסוג של חטא. העובדה שגרמן מינתה את עצמה לעמוד בראש הוועדה, והושיבה בה מקורבים שלה, והחליפה מנכ״ל באמצע, כל זה לא נראה מי יודע מה חיובי. מלבד זה, הוועדה מעולם לא פרסמה דו״ח סופי, אלא רק מין נייר עם נקודות. הממשלה מעולם לא דנה בדוח הוועדה (כי אין דוח) וגם הכנסת לא. תחת זאת הממשלה אצה רצה לנסח חקיקה והכניסה אותה לחוק ההסדרים. למה לחוק ההסדרים? למה לא להעביר נושאים חשובים כל כך לדיון ציבורי נורמלי בוועדת הבריאות של הכנסת בלי לחץ?

הטיעונים האלה חזקים. קשה לי להתמודד איתם. אולי גם לא צריך. אולי באמת אפשר לפצל את הסעיפים מחוק ההסדרים, להעביר לדיון אצל חיים כץ בוועדת הבריאות, ולקוות לטוב.

אולי.

אני רק פוחד שמה שיקרה הוא שהסעיפים יפוצלו, ויילכו לאיבוד. זו לא תהיה הפעם הראשונה שבה זה יקרה. אם הם יפוצלו, הכל יקום ויפול על חיים כץ. לחיים כץ יש חשבון פתוח עם משרד האוצר, שמנסה להרוג לו את החופשה הארוכה ביותר בהיסטוריה (ללא תשלום) שמאפשרת לו להמשיך להיות יו״ר ועד עובדי התעשייה האווירית במקביל להיותו חבר כנסת (מה שמעניק לו כוח פוליטי אדיר). לחיים כץ יש גם חשבון פתוח עם שרת הבריאות, סביב עניין הקנאביס הרפואי. בקיצור, it's complicated.

זהו, זה המצב. רק רציתי לשתף אתכם. עבודה של שנה שלמה, של וועדה שהייתה לי המון ביקורת עליה בזמן אמת, עלולה לרדת לטימיון, יחד עם מאות מיליונים מכספי המסים שלכם, ויחד עם המון כסף שיוצא לכם מהכיס על בריאות.

חבל, לא?

כל הדרכים מובילות ללחץ על האוצר: תביא כסף, או שתקבל שר״פ

רגע לפני שוועדת גרמן תגיע לרגע המכריע ותתחיל להצביע – ככל הנראה ביום חמישי הקרוב, חשבתי לרכז כאן את כתבות נבחרות מתוך אלה שפרסמתי בשנה האחרונה בעיתון בנושא. כתבנו המון בנושא הזה בשנה האחרונה – כמוני גם הקולגה שלי לעיתון מיקי פלד וגם העמיתים שלנו בכלי התקשורת המתחרים רוני לינדר, שי ניב, רן רזניק, וגם קרן נויבך וגיא זוהר שעסקו בכך הרבה מאוד. אז הנה הכרוניקה: הרבה על שר״פ, הרבה על ביטוחי הבריאות, וקצת על יחסי הכוחות וניגודי העניינים האין סופיים שבתוך מערכת הבריאות

ובכל זאת, רגע אחד לפני זה, קצת הימורים לפני קו הסיום. איפהשהוא בתחילת הדרך, ביולי לפני שנה, הערכתי את ההערכה הזו:

בערך כל השחקנים והגופים בזירה הזו נגועים בניגודי עניינים עם עצמם. ולכן, לדעתי, זה מוביל לכך שהוועדה תמליץ על שר"פ במתכונת חלקית. מצומצמת. רק בפריפריה. רק בסופי השבוע. רק בבית חולים אחד כפיילוט לכמה שנים. לא יודע, משהו כזה. המלצה כזו, אם תתקבל, תהיה בבחינת ניצחון גדול מאוד למנהלי בתי החולים במרכז – בעיקר איכילוב ותל השומר – שדוחפים להכנסת שר"פ בכל מאודם. מבחינתם, לתקוע רגל בדלת זה כמו לכבוש את הפסגה ממש. כי אחרי הרגל בדלת, כל מה שצריך זו סבלנות. הדברים כבר יקרו מעצמם. ככה זה עובד במערכת הבריאות.

אני עדיין עומד מאחורי ההערכה הזו, אם כי ייתכן שבסופו של דבר האוצר יהיה מוכן לשלם – כמה מאות מילוני שקלים – בשביל לנטרל את האיום הזה (ולבצע עוד כמה צעדים). אם כן, זו תהיה הצלחה (לטעמי) למערכת הבריאות הציבורית.

אבל יש מי שרואה את זה הפוך ממני, בצורה פסימית מאוד. המישהו הזה הוא מנהל איכילוב פרופ׳ גבי ברבש. הנה איך שהוא העריך (בראיון למיקי פלד ואלי לפני קצת פחות משנה) שתסתיים ועדת גרמן:

"יש שלוש אפשרויות בלבד: לאפשר לציבור לבחור את הרופא המנתח במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים (כלומר, לאפשר לבתי החולים הציבוריים להפעיל שר"פ); לאפשר לכל הציבור לבחור את הרופא במימון ישיר מצד הממשלה של רופאים שיעבדו במודל של פולטיימרים (כלומר, רופאים שעובדים רק במערכת הבריאות הציבורית ולא עובדים במערכת הפרטית – ש"א ומ"פ); או הרס מערכת האשפוז הציבורית.
"לדעתי הוועדה תבחר באפשרות השנייה", הוא ממהר להעריך, "זו האפשרות הקלה ביותר להחלטה, כי התקשורת תתמוך בה.
"אבל בסתר לבכם אתם יודעים שהאוצר לא ישלם. העניין הוא שהאיום על היכולת של מערכת הבריאות עדיין לא מוחשי מספיק לקבלת החלטה אחרת. מה שחשוב לחלק מהאנשים שיושבים בוועדת גרמן הוא הצורה שבה הם נראים בתקשורת. האוצר, במקביל, יבנה עבורם את התשתית הפסיכולוגית שתאפשר להם להשלות את עצמם ולחשוב שהצביעו עבור משהו שבאמת יחולל שינוי".

ועכשיו, לכרוניקה.
להמשך קריאה