ועדת גרמן, סוף מסלול | חלק ג׳ – הצצה למה שאנשי חברות הביטוח באמת חושבים על הרפורמה הצפויה בביטוחי הבריאות

1 בשבועיים החולפים, ובעצם בכל החודשים האחרונים, דיברתי עם לא מעט אנשים מעולם ביטוחי הבריאות. מתוך חברות הביטוח, מתוך סוכנויות הביטוח, ובכל מיני לוויינים נוספים. לאף אחד מהם לא היה ספק שהרפורמה החדשה שוועדת גרמן תנסה לקדם – להכניס תחרות בביטוחי הבריאות בין קופות החולים וחברות הביטוח – לא תצליח להכניס באמת תחרות. לחלק לא מבוטל מהם היו השערות מדוע בסופו של דבר התוצאה תהיה הפוכה: מדוע הציבור יקנה יותר ביטוחים, יותר יקרים, ויקבל פחות שירות.

2 העניין הוא שאפאחד מהם, כמו שקורה לרוב במקרים שכאלה, לא מוכן לדבר בשמו. לא לציטוט, לא לייחוס. שום כלום. הם כולם מדברים איתי ״לרקע בלבד״, שזה טוב בשביל ההבנה שלי ובשביל שאגבש תמונה מלאה ככל האפשר, אבל בסוף זה משאיר לי את האפשרות לכתוב את הדברים רק במילותיי, וזה לא מספיק טוב בכל המקרים.
בין לבין שאני מחפש אנשים שידברו בשמם קיבלתי מייל ממישהו באחת מחברות הביטוח הגדולות שעובד בתחום הבריאות בתפקיד בכיר. הוא היה נדיב מספיק בשביל להגיד לי את האמת, וגם היה מוכן שאפרסם את הדברים, אבל בשום פנים ואופן לא בשמו ולא בציון תפקידו (לכן אני משתמש בהגדרה העמומה שאני כל כך לא אוהב – ״מישהו בתפקיד בכיר״). בעיני זה לא מספיק טוב בשביל להופיע בעיתון – אם הוא היה מסכים לומר זאת לציטוט, הייתי מכניס את זה לעיתון בלי לחשוב פעמיים. אבל זה מספיק טוב בשביל שאפרסם את זה כאן.

3 הנה מה שהיה לו להגיד, לא נגעתי (במקומות שהרגשתי שזה קצת יותר מדי למיטיבי לכת הכנסתי הערות בסוגריים):


״אני שותף לדיונים רבים במשרד המפקח על הביטוח ביחס לפתרונות אפשריים, לרבות שינוי מבנה ביטוחי הבריאות לביטוחים לקצרי טווח תוך יכולת לעדכן [את מחיר] הפרמיות. אני לא מכיר שום מודל בו הפרמיות ירדו עם השנים [כפי שטוענים אנשי ועדת גרמן שיקרה – ש״א], בטח לא כאשר מתקבלים ללא חיתום רפואי והתחרות בין הגופים תהפוך לאגרסיבית. אני מכיר את המספרים היטב, במשך שנים ראיתי איך גחמות שיווקיות מתפוצצות בפנים, ראה מודל הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים ובכלל.

1. נדמה לי שהרבה מעשים לא יצאו מהוועדה לצערי, כל תת ועדה בעיקר עסוקה בלהביא את הכותרת הגדולה יותר, אך היא חסרת פרטים, חסרה מחשבה עד הסוף וכל פתרון מייצר אין סוף מצוקות חדשות.

2. לא ראיתי מודל אחד בעולם שחיזקו את המערכת הציבורית באמצעות ריסון המערכת הפרטית, זה מעולם לא עבד ולעולם לא יעבוד. המערכת הפרטית על כל בעיותיה ויש תורמת למערכת הציבורית ונתרמת ממנה.

3. השב"ן (הכוונה לביטוחים המשלימים של קופות החולים – ש״א) התפוצץ לכולם בפנים. המקום שבו נמצאים היום הוא לא המקום שאליו פיללו ולא בגלל הטיפולים הקוסמטיים או אימוני הכושר אלא אך ורק בגלל בחירת המנתח וההתייעצויות. העובדה ש 80% מאוכלוסיית המדינה כאשר היא רוצה לראות רופא מומחה לא מהססת לפנות להתייעצות פרטית ולפרקטיקה פרטית כל אלה הם תולדה של מערכת ציבורית שמזרימה אין סוף כספים למערכת הפרטית, זה הגולם שקם על יוצרו, בעקבותיו הרופאים עושים מה שהם רוצים, אין תחרות בין בתי חולים פרטיים אלא מונופול אחד גדול ואז כאשר מתחילה מצוקה תקציבית, מצמצמים את התשלומים, מייצרים תורים, וכך המים מנותבים למקום אחר. כל מהלך שנעשה בשנים האחרונות רק הגביר את הצריכה של השירותים הפרטיים, כל המהומות ומהלומות שהפנו לתעשייה הפרטית רק גרמו להם להתחזק, לציבור להבין שזה הפתרון ולמערכת הציבורית להמשיך ולדעוך.

4. אז לא יהיה כפל ביטוח… תהיה פוליסה אחידה לכולם, המרווחים של חברות הביטוח יפגעו בטווח המידי, המחירים ירדו אך רמת הצריכה רק תלך ותגבר וכשאר יהיו הפסדים החברות יהיו מחויבות לייקר את הפרמיה (אם מדובר בפוליסה אחידה ובתקנון אחיד בין אם רכשת מקופת חולים או מחברת ביטוח – אז יהיו מנגנוני איזון). ובעוד כמה שנים, תקום צעקה, הפרמיה למשק בית תהיה כפולה מהיום והכיסוי נחות יותר.

5. הדרך היחידה היא לא לייצר תחרות על אותו מוצר אלא שני מוצרים שונים. חברות ביטוח יממנו בחירת מנתח במערכת הפרטית וקופות חולים במערכת הציבורית ואז לכל צד יהיו את מקורות המימון שלו והדרך ללב המבוטחים תהיה דרך השירות. מי שירצה גם וגם בבקשה, יצטרכו לספק לו ערך.

6. אחרת הכל סיסמאות, כאלה שלא ניתן יהיה לאכוף, לא ניתן יהיה לבקר והתוצאה תהיה מהומה ומבולקה, צרכנים אבודים שכולם ינסו לעשות עליהם סיבוב ולמכור להם השלמות לפוליסה התקנית מכל כיוון, באמירות וסיסמאות והכל הפעם בחסות הרגולטורים.

אם רוצים לעשות סדר, כדאי להימנע מכותרות ולעשות את העבודה. למרות הכותרות, אני חי את עולם הביטוח, הם מחכים למהפכה, מבחינתם זו רק הזדמנות למכור עוד פוליסות, את זה שום רגולטור לא יעצור – אני מבטיח לך.

המציאות שבה נושא בחירת מנתח (כסוגיית כפל הביטוח המרכזית) הפכה להיות מהבעיות המרכזיות של מערכת הבריאות הזויה בעיניי. כולם עסוקים בלטפל בכל הבעיות שמסביב לפצע אך לא בפצע עצמו.

זו החלטה פוליטית של להראות מי בעל הבית ולא מה הפתרון הנכון. הפתרון הנכון צריך לייצר מערת פרטית ראויה ומבוקרת ובצדה מערכת ציבורית חזקה וטובה עם חומות ברורות בניהם.

יש הרבה פתרונות אפשריים, השב"ן הוא הדסה הבא של מדינת ישראל – השלט על הקיר. לכאורה יצרו כאן מנגנון תחרותי אך כולם יודעים שלפחות בהקשר הזה, קופות החולים חזקות מחברות הביטוח והכלים שעומדים לרשות הצדדים לא שקולים. ללמעלה מ 80% יש ביטוח משלים, זה לא נולד מצורך אלא משיווק אגרסיבי ובעייתי – הרבה יותר מזה של חברות הביטוח!

אני מקווה שתדעו כעיתונות גם לשקף את הסכנות שבפתרון הזה ולא רק תאחזו בכותרות של ביטול כפל ביטוח שהפכה לחזות הכל. אני בעד מערכת ציבורית חזקה, זה הבסיס הכי חשוב למערכת הבריאות שלנו, את זה עושים דרך הזרמת כספים ישירה ולא בדרכים לא דרכים. אפשר היה לדוגמה להציע מנגנון בו בחירת המנתח בשב"ן תממן בחירת מנתח בבתי חולים ציבוריים בלבד ואילו בביטוח הפרטי בבתי חולים פרטיים בלבד ועוד. בנוסף, חיבים לייצר עוד תחרות במערכת הפרטית לאסותא תוך בקרה קפדנית ולפרק את המונופול הקיים. רק תחרות תייצר כאן מערכת מאוזנת יותר.

ועדת גרמן, מסיבת סוף מסלול | חלק ב׳ – מה יקרה לכיס שלכם אחרי הרפורמה בביטוחי הבריאות?

0 אם אתם קוראים את השורות האלה סביר להניח שיש לכם ביטוח משלים של קופת החולים. ל-80% מהאוכלוסיה יש ביטוח כזה (המגזר העיקרי שאין לו הוא המגזר הערבי). ואם אתם במעמד הביניים הבינוני-גבוה (כלומר שההכנסה המשותפת שלכם נטו היא לפחות 14 אלף שקל בחודש), סביר להניח שיש לכם גם ביטוח בריאות פרטי של חברת ביטוח פרטית. אתם יודעים, בשביל להיות רגועים בלילה, לכל מקרה שלא יהיה.
מדובר בעסק יקר. בממוצע, לפי הלמ״ס, משפחה ממעמד הביניים הבינוני-גבוה מוציאה על הביטוחים האלה לבדם 300-430 שקל בחודש, לפני השתתפויות עצמיות והוצאות נלוות. אלה אלפי שקלים בשנה רק על הביטוחים, והמספרים האלה עולים בהתאם למספר הילדים שמצטרפים למשפחה, ובהתאם לעלייה בגיל ההורים.
אם יש לכם ביטוח משלים של קופת החולים וגם ביטוח פרטי, יש סיכוי לא רע שאתם נמצאים בכפל ביטוח – כלומר שאתם משלמים פעמיים על אותו המוצר. מה המוצר הזה? הזכות לבחור את הרופא המנתח שלכם בשעת הצורך (בתכלס זה לא באמת המוצר, המוצר הוא פשוט האפשרות לקצר את התור לניתוח במערכת הציבורית ולבצע אותו בבית חולים פרטי).
בשביל לפתור את המצב הזה משרד הבריאות פרסם בשבוע שעבר את ההמלצה המרכזית שהונחה על שולחן ועדת גרמן (ועדה ציבורית לבחינת הדרך לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות השרה יעל גרמן). התוכנית היא כזו: לפרק את הביטוחים המשלימים הנוכחיים של קופות החולים ולחייב אותן – כמו גם את חברות הביטוח הפרטיות – למכור פוליסת ביטוח נפרדת רק לסיפור של בחירת מנתח. בלי תרופות, בלי השתלות. רק את האפשרות לבחור את המנתח, ובלי לעשות חיתום ללקוחות (כלומר בלי לבדוק את מצבם הרפואי). אתה רוצה לקנות ביטוח? תגיד בן כמה אתה ונגיד לך מה המחיר החודשי. זהו.
האם המהלך הזה יהיה טוב לצרכנים? האם הוא יהיה טוב לקופות החולים? אולי לכיס של חברות הביטוח? הניתוח הבא מבוסס על שיחות רבות עם שורה ארוכה של גורמים מרכזיים שעוסקים בנושא, גם מתוך הממשלה, גם מתוך קופות החולים, וגם מתוך חברות הביטוח הפרטיות.


להמשך קריאה

ועדת גרמן, מסיבת סוף מסלול | חלק א׳ – למה יש לנו כל כך הרבה ביטוחי בריאות ומה הולך לקרות עם זה?

0 כבר כמעט שנה נפגשת מדי יום חמישי בלשכת שרת הבריאות ברחוב הארבעה בתל אביב קבוצה מצומצמת (יחסית) של פקידים בכירים ונציגי ציבור, שומעים עדויות וחושבים מחשבות איך לחזק את מערכת הבריאות הציבורית. הם עושים זאת במסגרת ועדת גרמן – ועדה ציבורית שהוקמה כמעט לפני שנה בידי שרת הבריאות יעל גרמן, שבאופן חריג לוועדות ציבוריות גם עומדת בעצמה בראש הוועדה (שתמליץ לה המלצות).
הוועדה הייתה אמורה לסיים את העניין הזה בתוך חמישה חודשים, אבל זה לא קרה, ולא לגמרי במפתיע. מערכת הבריאות (לא רק בישראל) היא מסובכת, נבנתה טלאי על טלאי עוד מלפני קום המדינה, מורכבת מהמון שחקנים חזקים מאוד, מסוגים שונים, שפועלים תחת חוקים וכללים שונים, תחת רגולטורים שונים, ועוד מיליון ואחת סיבוכים אחרים. בקיצור, מלכתחילה הוועדה הזו לקחה על עצמה לצאת למסע יומרני.
כגודל הציפיות ייתכן שיהיו גם גודל האכזבות. עבודת הוועדה נכנסת בימים אלה ליישורת האחרונה ממש. על פי גרמן עצמה, היא מעוניינת כי הוועדה תמליץ את המלצותיה עד חודש יוני, כך שהם ישתלבו בדיוני תקציב המדינה שיהיו באותו הזמן בעיצומם.
רגע לפני שזה קורה, ורגע אחרי שהוועדה עצמה מתחילה להדליף באופן חצי רשמי פירורי המלצות מסתמנות מקרב דיוניה, חשבתי שזה יהיה נכון לנסות לעשות לרגע סדר. לשים קצת מספרים על השולחן, ולהבין כיצד הוועדה הזו יכולה לשנות לחלוטין את האופן שבו אנחנו צורכים בריאות, את כמה שאנחנו משלמים על בריאות, את איכות שירותי הבריאות שאנחנו מקבלים, ואולי אפילו את משך הזמן שאנחנו מחכים לבריאות. אנסה לכתוב כאן כל כמה ימים משהו בעניין, בכל פעם על זווית אחרת מהסיפור המאוד מאוד מורכב הזה. מלכתחילה אודה כי אין שום סיכוי שאצליח להקיף אי פעם את כל המורכבויות וכל הזוויות של הסיפור הזה. לכן אנסה להתמקד במה שנראה לי הכי חשוב, הכי נוגע לחיים שלנו (ולעיתים גם לארנק שלנו).


להמשך קריאה

האנשים שרוצים לייקר לכם את הבריאות עד שלא תהיה לכם ברירה אלא להישאר במערכת הציבורית

כמה מחשבות והערות בעקבות ההמלצות המסתמנות של ועדת גרמן בנושא הביטוחים המשלימים (רשימת ההמלצות פה). למי שיצליח להגיע עד הסוף צפוי בונוס בדמות כמה מספרים מעניינים

1 אחרי יממה של קריאה שוב ושוב בהמלצות המסתמנות, נדמה לי שחברי הוועדה מצאו דרך משונה קצת להתמודד עם הבעיה. לפני שאסביר מהי הדרך המשונה, בואו ננסח רגע את הבעיה. הבעיה מתחילה מהמקום שבו הרפואה הציבורית כושלת. היא כושלת בהרבה מקומות. בכוח האדם המזדקן והלא מספיק, בזקנה במסדרון, בההשקעה הלא מספיקה ברפואה מונעת, ברופאי המשפחה, בחוסר ההשקעה במקצועות רפואיים שיהיו מאוד נזקקים בתוך עשר שנים.
אבל לצורך הדיון הספציפי הזה, המקום שבו הרפואה הציבורית כושלת הוא בתורים הארוכים. מחקר שהציג לפני שנתיים פרופ׳ אבי פורת (מקופת חולים מכבי) בכנס השנתי של מערכת הבריאות בים המלח הראה במפורש כי אם יש משהו שמבריח חולים מהמערכת הציבורית אל המערכת הפרטית הוא התורים הארוכים. פשוט וקל.
הנה קצת מספרים, בשביל לסבר את האוזן (כולם מתוך דוח מבקר המדינה ל-2009):

שמונה חודשי המתנה לניתוחי כתף בתל השומר; 13 חודשי המתנה לניתוחי אף־אוזן־גרון בנהריה; שבעה חודשי המתנה לניתוחי סינוסים ואוזניים; יותר משנת המתנה לניתוח ליישור מחיצת האף באיכילוב וחצי שנת המתנה לניתוח בבלוטת הרוק; שלושה חודשי המתנה לניתוח להסרת גידולי כליה ממאירים ושמונה חודשי המתנה לניתוח לשחזור רצועת הברכיים.
אם התורים במערכת הבריאות הציבורית היו קצרים יותר, התמריץ ללכת למערכת הפרטית ולבצע שם את הניתוח היה קטן יותר. פחות ממה שהציבור מעוניין לבחור את המנתח שלו, הוא מעוניין לקצר את התור שלו.
אז זו הבעיה שוועדת גרמן ניסתה להתמודד איתה.

ההיגיון הפשוט אומר שצריך לחזק את מערכת הבריאות הציבורית, לקצר את התורים, להגדיל את היקף הפעילות, ופתרתם את הבעיה. רק שזה עולה כסף, וכסף זה לא משהו שמשרד האוצר מחלק למערכת הבריאות כלאחר יד.
אז בהנחה שהיד קמוצה, הוועדה ישבה וחשבה מה לעשות, והגיעה לפתרון הבא. אנחנו לא יכולים לחזק משמעותית את מערכת הבריאות הציבורית? בואו נגביל את המערכת הפרטית. איך נגביל? נגרום לה להיות הרבה יותר יקרה ממה שהיא היום, עד שהציבור לא יוכל לרכוש את השירותים שלה, ויהיה מחויב ללכת למערכת הציבורית.


להמשך קריאה