פוסט שלא קשור לסלמונלה, אבל כן קשור לליצמן

0.
לפני שלושה שבועות, אחרי חודשים של כיפופי ידיים גלויים יותר או פחות בין שר הבריאות יעקב ליצמן לבין אגף התקציבים במשרד האוצר, הפור נפל ושני המשרדים הודיעו בחגיגיות: סל התרופות יגדל בסכום של 550 מיליון שקל בשנה, בכל אחת מחמש השנים הקרובות. על אף שבמשרד הבריאות קיוו ליותר (וליתר דיוק, הם קיוו לתוספת של 600 מיליון שקל בשנה צמוד למדד בשביל לשמור על ערך הכסף), זהו הישג גדול מאוד.
ובכל זאת, לא הכל ורוד. המנגנון לתוספת הכסף שנבחרה על ידי אגף התקציבים במשרד האוצר מבטאת את התפיסה הוותיקה של האגף לפיה עליו לשים את ידו על כל בריכת כסף שיש, בשביל לעשות בה שימוש בהמשך. ובמקרה הזה, בריכת הכסף הזה היא הארנק שלכם.
היום, רגע לפני אישור הצעד הזה בממשלה, ואחרי לחץ מסיבי של קופות החולים, שר הבריאות יעקב ליצמן הודיע כי הוא חוזר בו מהעניין, וכי המימון לתוספת התקציב לסל התרופות צריכה לבוא מתקציב המדינה. הוא הודיע שהוא יתנגד לכל התקציב, וגם למהלך הזה. יש עוד המון סיבות להתנגדות של ליצמן, לא ניכנס אליהן כרגע, אבל ספציפית בנקודה הזו – אני חושב שהוא צודק. הנה מדוע.

צילום: עומר מסינגר

צילום: עומר מסינגר


1.
גם אם לא שמתם לב, אתם משלמים כמה וכמה פעמים על שירותי הבריאות שאתם מקבלים מן המדינה. ראשית, אתם משלמים עליהם דרך מס הבריאות שיורד לכם מהתלוש כל חודש. בסיכוי סביר, זהו התשלום הגבוה ביותר שלכם על בריאות. לפי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, משפחה ממוצעת משלמת יותר מ-600 שקל בחודש על מס בריאות. זוג הייטקיסטים ישלם בחודש כמעט 2,000 שקל במס בריאות.
מס הבריאות שאתם משלמים מממן את סל הבריאות הממלכתי (יחד עם תקציבים נוספים שמגיעים מאוצר המדינה). סל הבריאות, שעומד על כ-45 מיליארד שקל בשנה, כולל כמעט כל מה שאתם יכולים לחשוב עליו. כל השירותים שאתם מקבלים מקופת החולים, את כל השירותים שאתם מקבלים מבתי החולים, כל בדיקת דם שאתם עושים, כל ביקור אצל רופא, וגם את סל התרופות.
אבל זה לא נגמר פה. משום ש-75% מהישראלים משלמים נוסף על כך מדי חודש לקופת החולים שלהם את התשלום החודשי לביטוח המשלים של הקופה. למעשה, ישראלים רבים סבורים כי הביטוח המשלים הוא סוג של מס על חברות בקופה, למרות שמאז 1995 כבר אין מס כזה.
לא. הביטוח המשלים הוא הדרך של קופות החולים לחסוך עליכם כסף. איך? אם, למשל, תבחרו לבצע בדיקה או ניתוח באופן פרטי דרך הביטוח המשלים, הרי שבמקום לממן לכם את הבדיקה הזו מהתקציב שלה, הקופה תממן זאת מכספי הביטוח המשלים שאתם שילמתם עליו. הבנתם? למרות ששילמתם מס בריאות והייתם אמורים לקבל את השירות בלאו הכי, יוצא ששילמתם עליו שוב בשביל לקבל אותו.
וגם זה לא הסוף, משום שבערך ל-45% מהישראלים יש גם ביטוח פרטי של חברת ביטוח נוסף על הביטוח המשלים של הקופה. למה? שאלה טובה. אולי כי יש תעשיית הפחדה שלמה שדואגת למכור להם ססמאות כמו ״במציאות כמו שלנו כדאי שיהיה לך הראל״, מבלי שמישהו בכלל טורח לבדוק מה זה אומר.
ואפילו זה עדיין לא הסוף. משום שברוב מכריע של המקרים, בין אם אתם רוצים לערוך בדיקה באופן פרטי או ניתוח, בין אם תרצו להפעיל את הביטוח המשלים או את הביטוח הפרטי, תצטרכו לשלם גם השתתפות עצמית.
וכך, בשורה התחתונה, אתם משלמים עד ארבע פעמים על מערכת הבריאות הישראלית. לפי הלמ״ס, משפחה ממוצעת מוציאה כ-300 שקל בחודש על ביטוחי בריאות. וזו בדיוק בריכת הכסף שאגף התקציבים ביקש לצלול אליה.

2.
בזמן שסל הבריאות הממלכתי מגיע לכ-45 מיליארד שקל, הביטוחים הפרטיים מגלגלים עוד כמה מיליארדים. על פי נתוני משרד הבריאות לשנת 2014 (הנתון העדכני ביותר שיש) הביטוחים המשלימים של קופות החולים מגלגלים עוד 4 מיליארד שקל.
על פי נתוני אגף שוק ההון במשרד האוצר ל-2015, הביטוחים הפרטיים של חברות הביטוח מגלגלים עוד 3 מיליארד שקל (מבלי לכלול את הביטוחים הסיעודיים שמגלגלים עוד 3.5 מיליארד שקל). בקיצור, יש פה יחד בריכת כסף נוספת של 7 מיליארד שקל, שגדלה במאות אחוזים בעשור האחרון.
למרות השליטה המלאה שיש לו בכספי סל הבריאות הממלכתי, למשרד האוצר אין יכולת ליהנות מבריכת הכסף של ביטוחי הבריאות. הכסף הזה יוצא מהארנק של הציבור ומגיע ישירות לקופות החולים או לחברות הביטוח, מבלי שהוא עובר בדרך במשרד האוצר. ובאגף התקציבים לא אוהבים דברים כאלה.
לכן, באגף התקציבים מיהרו לנצל את תוספת התקציב שהם העניקו לסל התרופות הממלכתי בשביל לדרוש תמורה: לשים יד על כספי ביטוחי הבריאות. ואמנם, מתוך התוספת של 250 מיליון שקל בשנה לסל התרופות (שעומד כיום על 300 מיליון שקל בשנה), רק 100 מיליון יגיעו מתקציב המדינה. היתר, 150 מיליון שקל בשנה, יגיעו מכספי ביטוחי הבריאות, כלומר מהארנק שלכם. באגף התקציבים קוראים לזה היטל. בפועל, זו רגל בדלת. או יותר נכון, זו העלאת מס סמויה של קצת יותר מ-2% מבלי להודות בכך.
זה לא סתם ניואנס. אם הממשלה היתה רוצה, היא היתה יכולה להגדיל את סל התרופות ל-550 מיליון שקל מתקציב המדינה ולא מהארנק שלכם. רק שזה היה קשה, כי זה היה מצריך את הממשלה לדיון אמיתי בסדרי העדיפויות שלה, ולהכריע כיצד יש לסדר אותם מחדש.
במקום לקיים את הדיון הזה, שרי האוצר והבריאות הצהירו בחגיגיות על תוספת לסל התרופות, כשהם מצניעים את העובדה שאתם תשלמו על התוספת הזו. הברירה היתה האם להשתמש בכספי המסים שכבר שילמתם, או להטיל עליכם מס נוסף. הממשלה בחרה באפשרות השניה, רק שהיא מסווה זאת היטב.

3.
בתכל׳ס, באגף התקציבים היו מעדיפים להעלות את מס הבריאות. מס הבריאות הוא מס פרוגרסיבי (עד רמת שכר של 35 אלף שקל בחודש). כלומר, העניים משלמים פחות, העשירים משלמים יותר. ההיטל על ביטוחי הבריאות עובד מעט אחרת, שכן גם אנשים מהשכבות החלשות מחזיקים בו (למעשה, כמעט כל היהודים מחזיקים בו, רק במגזר הערבי שיעור החדירה הוא נמוך יותר), ולכן הוא פחות צודק.
אבל באגף התקציבים ידעו שהם לא יכולים להעלות את מס הבריאות, כי שר האוצר שלהם משה כחלון לא היה נותן ידו לכך, בטח לא כשהוא מפמפם כל היום כמה הוא מוריד מסים. ברגע שהאופציה ללכת בדרך המלך ירדה מהשולחן, לאגף התקציבים לא נותר אלא ללכת עקום.
בינינו? פקידי האגף רואים בכך תועלת. כרגע, הוא רק טובל את הרגל במים. מס של 150 מיליון שקל על שוק שמגלגל 7 מיליארד שקל בשנה זה לא באמת מס משמעותי. אבל באגף התקציבים כמו באגף התקציבים מה שמתחיל בקטן יכול בקלות להפוך בחוקי ההסדרים בשנים הקרובות למס הרבה יותר משמעותי, שמוטל ישירות על הארנק של הציבור. בכל פעם תהיה תכלית אחרת, אבל העיקרון יישאר זהה: ברגע שאגף התקציבים זיהה פרצה לחסוך לעצמו להוציא כסף מהקופה ולהעביר את הנטל לציבור, הוא ינצל את הפרצה הזו.
להליכה העקומה הזו עלול להיות מחיר כבד. מדוע? משום שאם האוצר מתחיל לקחת כסף מהביטוחים המשלימים (והפרטיים), לביטוחים האלה יהיה פחות כסף לחלק לחולים. לפי נתוני משרד הבריאות, כרגע יש לביטוחים המשלימים את המרווח הזה בשביל לאפשר את תשלום המס מבלי לפגוע בשירותים שהם נותנים (את האפשרות לבחור רופא באופן פרטי, שירותי רפואה משלימה, תרופות מסוימות, רפואת שיניים וכו'). אבל אף אחד לא מבטיח שהמצב הזה ישאר על כנו.
אם השירותים הרפואיים האלה יתייקרו, הביטוחים המשלימים יתחילו לדמם כסף ולהיכנס לגירעון. מאחר שזה אסור על פי הוראות משרד האוצר, תהיה לקופות בחירה מתוך שתי אפשרויות: או לקצץ בשירותים לציבור, או להעלות את המחירים. הקופות לא יזדרזו לקצץ שירותים אלא ידרשו ממשרדי האוצר והבריאות לאשר לייקר את הביטוחים המשלימים.
וזו תהיה שעת המבחן האמיתית של האוצר: אם הפקידים לא יעמדו בלחץ של הקופות ויאשרו להעלות את המחירים, הרי שכל תוספת התקציב הזו לסל התרופות היתה בלוף. סתם העלאת מס מבלי להודות בכך.

4.
הדרך היחידה של האוצר להימנע מהפיאסקו הזה היא על ידי חיזוק מערכת הבריאות הציבורית והפיכה של הביטוחים המשלימים למיותרים. סעיף ההוצאות העיקרי של ביטוחי הבריאות הוא עבור שכר לרופאים מנתחים שמבצעים ניתוחים פרטיים בבתי חולים פרטיים ומייעצים ייעוצים פרטיים. יותר מ-2 מיליארד שקל בשנה מוקצים למטרה הזו, ומתגלגלים ברובם לכיסי קבוצה לא גדולה של רופאים.
במשרד האוצר והבריאות מבטיחים כבר יותר משנה להקצות כ-900 מיליון שקל בשלוש השנים הקרובות לטובת קיצור תורים לניתוחים מבוקשים בבתי החולים הציבוריים. אם המהלך הזה סוף סוף יצא לדרך ואכן יקצר את התורים, לציבור לא תהיה סיבה של ממש להשתמש בביטוחים המשלימים, וכך יתפנה שם הרבה מאוד כסף. הכסף הזה, אומרים באוצר, ישמש לאותו היטל שיגדיל את סל התרופות.
אגב, אפילו במקרה כזה, זה עדיין מס שמוטל ישירות על הציבור. משום שאם אכן התוכנית של האוצר תעלה יפה, והתורים יתקצרו והביטוחים המשלימים יהפכו למיותרים, אפשר היה פשוט להוזיל את המחיר שלהם בצורה ניכרת ולחסוך למעמד הביניים הרבה מאוד כסף כל חודש.
זה מה שקורה כשלאף אחד אין את האומץ הציבורי והפוליטי לקיים את הדיון הנדרש כל כך בסדרי העדיפויות, כלומר על המסים שכבר שילמנו. וזו בדיוק הסיבה שבגללה ליצמן הודיע שהוא מתנגד למהלך הזה, שהתוספת לסל הבריאות צריכה לבוא מתוך תקציב המדינה, מתוך המסים שכבר שילמנו, ולא מתוך מס חדש שמסווה את עצמו מאחורי מלים יפות.

פתרון הקסם של ליצמן עובר דרך הכיס שלכם

למי שאין לו כוח לקרוא, בסוף הפוסט תוכלו למצוא את אותו הדבר בגרסת וידאו

מבלי ששמנו לב, משהו לא טוב עלול לעבור בשנים הקרובות על סל התרופות. התרופות החדישות, בעיקר לטיפול בסוגי הסרטן השונים אבל לא רק, מתייקרות מאוד בכל העולם. ההתייקרות הזו מאיימת על היכולת של ממשלות בעולם, ובכלל זה גם בישראל, להמשיך ולכלול תרופות חדשות במסגרת סל הבריאות הממלכתי שלהן. זה פשוט נורא יקר.
דמיינו שתרופה לטיפול בסרטן כלשהו עולה 100 אלף דולר לסבב טיפולים אחד. ונניח שיש בישראל 1,000 אנשים שחולים בסוג הסרטן הזה. אם המדינה תכניס את התרופה הזו לסל עבור אותם חולים, זה יעלה ביחד 100 מיליון שקל. וזו רק תרופה אחת, שתיק. מאחר שהתוספת השנתית לסל התרופות כולה היא רק 300 מיליון שקל, ועדת הסל תתקשה להכניס את התרופה הזו לסל, או שתכניס אותה באופן חלקי (כלומר, לחולים במצב מסוים, רק אחרי שטיפולים אחרים נכשלו וכו׳).
הדוגמא הזו מתארת את הבעיה שהממשלה כבר מתמודדת איתה וצפויה להתמודד ביתר שאת בשנים הקרובות, וזה עוד לפני שמגיע לשוק הגל העתידי הצפוי בתחום האימונותרפיה, שיכלול תרופות מתקדמות נגד סרטן כמו קיטרודה וזו שמפותחת כיום בידי חברת סיקאם הישראלית.

שוק תרופות הסרטן רק נראה תחרותי, בפועל כל תרופה היא מונופול

למה זה בכלל קורה? במאמר שפרסמו ד״ר וינסנט רייקומאר (Vincent Rajkumar) וכמה משותפיו בירחון Mayo Clinic Proceedings באפריל האחרון הם תיארו את העליה המשמעותית במחירי התרופות לטיפול בסרטן בעשורים האחרונים, ועמדו על הסיבות לכך.
לדבריהם, אחת הסיבות היא שהתרופות לטיפול בסרטן לא פועלות בשוק תחרותי. גם אם יש כמה תרופות לטיפול בסוג סרטן מסוים, זה עוד לא אומר שהן מתחרות אחד בשניה. ״בגלל שמרבית סוגי הסרטן אינם ניתנים לריפוי, החולים מטופלים בכמה תרופות, בין אם בשילוב ובין אם אחת אחרי השניה, וכך נוצר מונופול משום שהשימוש בתרופה אחת לא מבטל את השימוש בתרופה אחרת״, כתבו הרופאים במאמר.
כל אחת מהתרופות האלה מוגנת על ידי חוק הפטנטים למשך שנים ארוכות בטרם ייכנסו לשוק חיקויים גנריים, ועד אז המחירים יהיו גבוהים ב-90% לפחות ממה שיהיו לאחר שתיכנס תחרות. אבל זה רק בתיאוריה, משום שלפי הרופאים, עד שהפטנט יפקע ותיכנס תחרות גנרית לתרופה מסוימת, היא כבר תיחשב נחותה לעומת תרופות חדישות יותר שיהיו באותה תקופה, כך שהמצב המונופוליסטי יימשך.
הוסיפו לכך את העובדה, כותבים החוקרים, כי חולי סרטן (בוודאי כאלה שיכולים להקשות לעצמם) יהיו מוכנים לשלם כל מחיר בעבור טיפול, גם אם הוא מאריך את חייהם במידה קלושה, ואת העובדה כי רשות התרופות האמריקנית (ה-FDA) לא מתחשבת בשיקולי עלות-תועלת בעת שהיא מאשרת תרופות חדשות לשימוש, וקיבלתם מנגנון ודאי לעליית מחירים משמעותית.

על פי מחקר שנעשה ביוני האחרון על ידי הרופאים ב-Memorial Sloan Kettering בארה״ב עולה כי מחיר התרופות לטיפול בסרטן התייקר מאז שנות ה-60 בעשרות אחוזים, גם אחרי קיזוז האינפלציה הכללית, ומגיע כיום לאלפי דולרים לחודש (עלות הקיטרודה, תרופה חדשנית לטיפול בסרטן העור, היא כ-9,000 דולר בחודש). מחקר אחר הראה כי אם בתחילת שנות ה-2000 עלות שנתית לטיפול בסרטן הגיעה ל-10,000 דולר, כיום היא מגיעה בקלות ל-120 אלף דולר, בממוצע (מקור בפידיאף).
צילום מסך 2015‏.09‏.09 ב‏.22.06.23
על הרקע הזה החלה בחודשים האחרונים להתעורר מחאה של רופאים בארה״ב נגד חברות התרופות (אחרי שגל קטן יותר התעורר כבר ב-2012). קבוצה של 118 אונקולוגים החלו למחות נגד חברות התרופות בארה״ב והודיעו כי לא ירשמו לחולים שלהם תרופות יקרות במיוחד עד שלא יהיה שינוי במדיניות התמחור.

ליצמן מעדיף שהפיתרון יבוא ממימון פרטי, אבל מתעלם מהחסרונות הכבדים

אז מה עושים? לפני שמתחילים לדבר על פתרונות אפשריים, חשוב להבהיר משהו: אין כיום תרופות מצילות חיים מחוץ לסל התרופות הממלכתי. כך לפחות אומרת פרופ׳ בלה קאופמן, מבכירות האונקולוגים בישראל נשיאת המערך האונקולוגי בבית חולים תל השומר. בוועידת ״כלכליסט״ לפני שבוע וחצי הסבירה קאופמן כי ״אם ניקח את ההגדרה המילונית של תרופה מצילת חיים, שמצילה אדם ממוות, אז אין דבר כזה תרופה שלא נמצאת בסל״.
מה שכן, לא כל התרופות האונקולוגיות שמאריכות חיים (פרופ׳ קאופמן מכנה אותן תרופות משנות אורח חיים) מצליחות להיכנס לסל הממלכתי, בעיקר בגלל מחירן המאמיר. ״יש תרופה לאיכות חיים שיכולה להיות מאוד חיונית, אבל בכמה היא מאריכה חיים – בשבועיים, בחצי שנה? אלה בעיות מאוד קשות שוועדת הסל צריכה להתמודד איתן. ואין בכלל שאלה שועדת הסל עומדת בפני מצוקה תקציבית אמיתית. אם אנחנו רוצים להיות בקו אחד עם העולם העשיר אז צריך להוסיף, אבל ברור גם שאי אפשר לעמוד בקצב הפיתוחים של חברות התרופות. אנחנו באמת בפני דרמה ובמקום הקטן שלנו בישראל אפשר לעשות לפחות את העדכון האוטומטי של התקציב כדי שלא נצטרך לדון בזה כל שנה".


אז מה הפתרונות? שר הבריאות יעקב ליצמן מאמין כי הפתרון לבעיה מגיעה מכיסם הפרטי של החולים, באמצעות הביטוחים המשלימים שלהם. ליצמן התבטא לאחרונה כי יפעל להכניס את תרופות הסרטן שלא נמצאות בסל הממלכתי לביטוחים המשלימים.
ב-2008 הממשלה הוציאה את התרופות האלה מהביטוחים המשלימים, במסגרת עסקה שנרקמה בין משרד האוצר לבין קבוצה קטנה של חברי כנסת, ביניהם ליצמן עצמו (יחד עם חיים אורון, רובי ריבלין ושלי יחימוביץ). בתמורה, האוצר הסכים להגדיל את התוספת השנתית לסל התרופות ל-400-450 מיליון שקל בשנה. אלא שלאחר שלוש שנים התוספת לסל הבריאות התכווצה בחזרה ל-300 מיליון שקל בשנה בלבד, סכום שלא מצליח להתמודד עם ההתייקרות בתרופות.
הפתרון של ליצמן (שנהנה מתמיכה גורפת של קופות החולים) הוא כזה: אם משרד האוצר לא מגדיל את התוספת לסל הממלכתי, בואו נכניס את התרופות האלה לביטוחים המשלימים, ושהציבור ישלם על כך ישירות מכיסו. לפי פרופ׳ גבי בן נון, מכלכלני הבריאות החשובים בישראל ולשעבר סמנכ״ל משרד הבריאות, להצעה הזו יש כמה חסרונות משמעותיים.
בן נון הסביר בשיחה עם ״כלכליסט״ כי ראשית, לא לכל האוכלוסיה יש ביטוח משלים של קופת החולים. אמנם בקרב האוכלוסיה היהודית ל-90% יש, אבל ל-10% בכל זאת אין. לפי נתוני משרד הבריאות, מרבית האנשים שאין להם הם מקבלי השלמת הכנסה של הביטוח הלאומי, כלומר השכבה החלשה ביותר. במקביל, גם במגזר הערבי שיעור בעלי הביטוח המשלים נמוך מאוד. רק ל-40% יש ביטוח כזה. לכן, החזרת תרופות הסרטן שלא נמצאות בסל לביטוח המשלים תעזור רק לחלק מהאוכלוסיה.


מלבד זה, החזרת התרופות לביטוחים תקל על משרד האוצר להסיר את האחריות מסל התרופות הממלכתי. בשנים של מצוקה תקציבית, האוצר עלול להקטין עוד יותר את התוספת השנתית לסל התרופות, בידיעה שמה שלא נכנס לסל נכנס לביטוחים המשלימים והציבור משלם עליו מכספו הפרטי. במקום להגדיל את הסל, האוצר יקבל תמריץ לכווץ אותו.
בנוסף, המודל שקופות החולים מציעות הוא לא מודל קסם. כלומר, אם סל הבריאות הממלכתי מתקשה להתמודד עם העליה בעלויות התרופות, איך בדיוק הביטוחים המשלימים יתמודדו עם העליה הזו? התשובה פשוטה, התשלום החודשי עבור הביטוח המשלים פשוט יתייקר כל שנה בעוד קצת. כך, הציבור ימשיך לשלם גם וגם – גם מס בריאות וגם מחיר עולה עבור הביטוח המשלים.
יתרה מכך, מסביר פרופ׳ בן נון, ייקור המחיר של הביטוח המשלים יפגע בעיקר בחולים המבוגרים, משום שהמחיר של הביטוח המשלים עולה עם הגיל. הנה כך תעבוד הדינמיקה של זה: בהתחלה יהיה מדובר בתוספת של 10 שקלים בחודש, אחר כך בתוספת של 50 שקל בחודש, ומתישהו זה יכול להגיע לתוספת כל כך יקרה שאתם פשוט תוותרו על הביטוח. ומי שבעיקר יוותרו על הביטוח יהיו החולים המבוגרים יותר שזה יעלה להם לא מעט כסף. וכך, אם נלך עם השיטה הזו, ייצא שהתרופות האלה גם לא יהיו בסל הממכלתי, וגם למי שצריך את התרופות לא יהיה ביטוח כי הוא יקר מדי. זה לצאת קרחים מכאן ומכאן.
ובנוסף, הואיל והתרופות האלה לא ניתנות בחינם, אלא תמורת השתתפות עצמית משמעותית, מי שידם אינם משגת לא יוכלו לרכוש את התרופות האלה בלאו הכי בשעת הצורך.
ההשתתפויות העצמיות האלה, כפי שמעידים נתוני משרד הבריאות ובנק ישראל, כבר מזמן הפכו למקור הכנסה משמעותי עבור קופות החולים – כ-2.5 מיליארד שקל בשנה. בקיצור, הפתרון הזה, להוסיף את התרופות האלה לביטוח המשלים תמורת תוספת של 10 שקלים בלבד לתשלום החודשי, לא ייגמר כתוספת של 10 שקלים בחודש בלבד, אלא התשלום הזה יילך ויגדל. אחרת, אפשר היה לקחת את פתרון הקסם הזה ופשוט להגדיל את הסל הממלכתי.
וכאן נכנס הפתרון החלופי: שמשרד האוצר יגדיל את התוספת השנתית לסל התרופות לרמתה הקודמת – 450 מיליון שקל – ובינתיים שמישהו יחפש פתרון גלובלי מול חברות התרופות, כי גם התוספת הזו לא תספיק (וממילא, בשביל להתאים את עצמה לרמות המחירים העולות, היא חייבת לגדול).


סגן הממונה על התקציבים יאיר פינס, שאחראי במשרד האוצר על תחום הבריאות, התייחס לנקודה הזו בוועידת ״כלכליסט״. לפי פינס, הוא מתנגד להצעה של ליצמן להכניס את התרופות האלה לביטוחים המשלימים מהטעמים שפרופ׳ בן נון מצביע עליהם.
לדברי פינס, "המקום המתאים לתרופות האלה הוא סל הבריאות ולממן אותן דרך תקציב המדינה. ככל שממשלת ישראל תחליט להרחיב את סל הבריאות היא תצטרך להתמודד עם שאלה של סדרי עדיפויות ולקבל החלטות קשות. חלופה ראשונה זה לעשות דיון מעמיק של סדרי עדיפיות ואולי להביא את זה ממערכת החינוך, ריסון תקציב הביטחון או מערכת החינוך״.


התפרסם הבוקר בעיתון בגרסה קצרה יותר. תודה ליאיר ולשלומית על העריכה

ויש גם וידאו!

כל הדרכים מובילות ללחץ על האוצר: תביא כסף, או שתקבל שר״פ

רגע לפני שוועדת גרמן תגיע לרגע המכריע ותתחיל להצביע – ככל הנראה ביום חמישי הקרוב, חשבתי לרכז כאן את כתבות נבחרות מתוך אלה שפרסמתי בשנה האחרונה בעיתון בנושא. כתבנו המון בנושא הזה בשנה האחרונה – כמוני גם הקולגה שלי לעיתון מיקי פלד וגם העמיתים שלנו בכלי התקשורת המתחרים רוני לינדר, שי ניב, רן רזניק, וגם קרן נויבך וגיא זוהר שעסקו בכך הרבה מאוד. אז הנה הכרוניקה: הרבה על שר״פ, הרבה על ביטוחי הבריאות, וקצת על יחסי הכוחות וניגודי העניינים האין סופיים שבתוך מערכת הבריאות

ובכל זאת, רגע אחד לפני זה, קצת הימורים לפני קו הסיום. איפהשהוא בתחילת הדרך, ביולי לפני שנה, הערכתי את ההערכה הזו:

בערך כל השחקנים והגופים בזירה הזו נגועים בניגודי עניינים עם עצמם. ולכן, לדעתי, זה מוביל לכך שהוועדה תמליץ על שר"פ במתכונת חלקית. מצומצמת. רק בפריפריה. רק בסופי השבוע. רק בבית חולים אחד כפיילוט לכמה שנים. לא יודע, משהו כזה. המלצה כזו, אם תתקבל, תהיה בבחינת ניצחון גדול מאוד למנהלי בתי החולים במרכז – בעיקר איכילוב ותל השומר – שדוחפים להכנסת שר"פ בכל מאודם. מבחינתם, לתקוע רגל בדלת זה כמו לכבוש את הפסגה ממש. כי אחרי הרגל בדלת, כל מה שצריך זו סבלנות. הדברים כבר יקרו מעצמם. ככה זה עובד במערכת הבריאות.

אני עדיין עומד מאחורי ההערכה הזו, אם כי ייתכן שבסופו של דבר האוצר יהיה מוכן לשלם – כמה מאות מילוני שקלים – בשביל לנטרל את האיום הזה (ולבצע עוד כמה צעדים). אם כן, זו תהיה הצלחה (לטעמי) למערכת הבריאות הציבורית.

אבל יש מי שרואה את זה הפוך ממני, בצורה פסימית מאוד. המישהו הזה הוא מנהל איכילוב פרופ׳ גבי ברבש. הנה איך שהוא העריך (בראיון למיקי פלד ואלי לפני קצת פחות משנה) שתסתיים ועדת גרמן:

"יש שלוש אפשרויות בלבד: לאפשר לציבור לבחור את הרופא המנתח במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים (כלומר, לאפשר לבתי החולים הציבוריים להפעיל שר"פ); לאפשר לכל הציבור לבחור את הרופא במימון ישיר מצד הממשלה של רופאים שיעבדו במודל של פולטיימרים (כלומר, רופאים שעובדים רק במערכת הבריאות הציבורית ולא עובדים במערכת הפרטית – ש"א ומ"פ); או הרס מערכת האשפוז הציבורית.
"לדעתי הוועדה תבחר באפשרות השנייה", הוא ממהר להעריך, "זו האפשרות הקלה ביותר להחלטה, כי התקשורת תתמוך בה.
"אבל בסתר לבכם אתם יודעים שהאוצר לא ישלם. העניין הוא שהאיום על היכולת של מערכת הבריאות עדיין לא מוחשי מספיק לקבלת החלטה אחרת. מה שחשוב לחלק מהאנשים שיושבים בוועדת גרמן הוא הצורה שבה הם נראים בתקשורת. האוצר, במקביל, יבנה עבורם את התשתית הפסיכולוגית שתאפשר להם להשלות את עצמם ולחשוב שהצביעו עבור משהו שבאמת יחולל שינוי".

ועכשיו, לכרוניקה.
להמשך קריאה

למה, בעצם, יש לכם ביטוח משלים?

אם אתם קוראים את השורות האלה, סביר להניח שיש לכם ביטוח משלים מקופת החולים שלכם. אל תרגישו לא בסדר, ל-73% מהאוכלוסיה יש ביטוח משלים (למעשה, בקרב המגזר היהודי, ל-85% יש ביטוח משלים), ובסך הכל מדובר בתעשייה שמגלגלת 3 מיליארד שקל בשנה.
השאלה היא רק זו – למה יש לכם ביטוח משלים? למה קניתם אותו, האם אתם יודעים כמה אתם משלמים עליו מדי חודש, והאם אתם יודעים מה אתם מקבלים בתמורה? או שרכשתם את הביטוח המשלים פשוט כי כולם עושים את זה, או כי פחדתם שבשעת הצורך הקופה לא תת ייחס אליכם אם לא יהיה לכם ביטוח משלים?

להמשך קריאה

ועדת גרמן, סוף מסלול | חלק ג׳ – הצצה למה שאנשי חברות הביטוח באמת חושבים על הרפורמה הצפויה בביטוחי הבריאות

1 בשבועיים החולפים, ובעצם בכל החודשים האחרונים, דיברתי עם לא מעט אנשים מעולם ביטוחי הבריאות. מתוך חברות הביטוח, מתוך סוכנויות הביטוח, ובכל מיני לוויינים נוספים. לאף אחד מהם לא היה ספק שהרפורמה החדשה שוועדת גרמן תנסה לקדם – להכניס תחרות בביטוחי הבריאות בין קופות החולים וחברות הביטוח – לא תצליח להכניס באמת תחרות. לחלק לא מבוטל מהם היו השערות מדוע בסופו של דבר התוצאה תהיה הפוכה: מדוע הציבור יקנה יותר ביטוחים, יותר יקרים, ויקבל פחות שירות.

2 העניין הוא שאפאחד מהם, כמו שקורה לרוב במקרים שכאלה, לא מוכן לדבר בשמו. לא לציטוט, לא לייחוס. שום כלום. הם כולם מדברים איתי ״לרקע בלבד״, שזה טוב בשביל ההבנה שלי ובשביל שאגבש תמונה מלאה ככל האפשר, אבל בסוף זה משאיר לי את האפשרות לכתוב את הדברים רק במילותיי, וזה לא מספיק טוב בכל המקרים.
בין לבין שאני מחפש אנשים שידברו בשמם קיבלתי מייל ממישהו באחת מחברות הביטוח הגדולות שעובד בתחום הבריאות בתפקיד בכיר. הוא היה נדיב מספיק בשביל להגיד לי את האמת, וגם היה מוכן שאפרסם את הדברים, אבל בשום פנים ואופן לא בשמו ולא בציון תפקידו (לכן אני משתמש בהגדרה העמומה שאני כל כך לא אוהב – ״מישהו בתפקיד בכיר״). בעיני זה לא מספיק טוב בשביל להופיע בעיתון – אם הוא היה מסכים לומר זאת לציטוט, הייתי מכניס את זה לעיתון בלי לחשוב פעמיים. אבל זה מספיק טוב בשביל שאפרסם את זה כאן.

3 הנה מה שהיה לו להגיד, לא נגעתי (במקומות שהרגשתי שזה קצת יותר מדי למיטיבי לכת הכנסתי הערות בסוגריים):


״אני שותף לדיונים רבים במשרד המפקח על הביטוח ביחס לפתרונות אפשריים, לרבות שינוי מבנה ביטוחי הבריאות לביטוחים לקצרי טווח תוך יכולת לעדכן [את מחיר] הפרמיות. אני לא מכיר שום מודל בו הפרמיות ירדו עם השנים [כפי שטוענים אנשי ועדת גרמן שיקרה – ש״א], בטח לא כאשר מתקבלים ללא חיתום רפואי והתחרות בין הגופים תהפוך לאגרסיבית. אני מכיר את המספרים היטב, במשך שנים ראיתי איך גחמות שיווקיות מתפוצצות בפנים, ראה מודל הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים ובכלל.

1. נדמה לי שהרבה מעשים לא יצאו מהוועדה לצערי, כל תת ועדה בעיקר עסוקה בלהביא את הכותרת הגדולה יותר, אך היא חסרת פרטים, חסרה מחשבה עד הסוף וכל פתרון מייצר אין סוף מצוקות חדשות.

2. לא ראיתי מודל אחד בעולם שחיזקו את המערכת הציבורית באמצעות ריסון המערכת הפרטית, זה מעולם לא עבד ולעולם לא יעבוד. המערכת הפרטית על כל בעיותיה ויש תורמת למערכת הציבורית ונתרמת ממנה.

3. השב"ן (הכוונה לביטוחים המשלימים של קופות החולים – ש״א) התפוצץ לכולם בפנים. המקום שבו נמצאים היום הוא לא המקום שאליו פיללו ולא בגלל הטיפולים הקוסמטיים או אימוני הכושר אלא אך ורק בגלל בחירת המנתח וההתייעצויות. העובדה ש 80% מאוכלוסיית המדינה כאשר היא רוצה לראות רופא מומחה לא מהססת לפנות להתייעצות פרטית ולפרקטיקה פרטית כל אלה הם תולדה של מערכת ציבורית שמזרימה אין סוף כספים למערכת הפרטית, זה הגולם שקם על יוצרו, בעקבותיו הרופאים עושים מה שהם רוצים, אין תחרות בין בתי חולים פרטיים אלא מונופול אחד גדול ואז כאשר מתחילה מצוקה תקציבית, מצמצמים את התשלומים, מייצרים תורים, וכך המים מנותבים למקום אחר. כל מהלך שנעשה בשנים האחרונות רק הגביר את הצריכה של השירותים הפרטיים, כל המהומות ומהלומות שהפנו לתעשייה הפרטית רק גרמו להם להתחזק, לציבור להבין שזה הפתרון ולמערכת הציבורית להמשיך ולדעוך.

4. אז לא יהיה כפל ביטוח… תהיה פוליסה אחידה לכולם, המרווחים של חברות הביטוח יפגעו בטווח המידי, המחירים ירדו אך רמת הצריכה רק תלך ותגבר וכשאר יהיו הפסדים החברות יהיו מחויבות לייקר את הפרמיה (אם מדובר בפוליסה אחידה ובתקנון אחיד בין אם רכשת מקופת חולים או מחברת ביטוח – אז יהיו מנגנוני איזון). ובעוד כמה שנים, תקום צעקה, הפרמיה למשק בית תהיה כפולה מהיום והכיסוי נחות יותר.

5. הדרך היחידה היא לא לייצר תחרות על אותו מוצר אלא שני מוצרים שונים. חברות ביטוח יממנו בחירת מנתח במערכת הפרטית וקופות חולים במערכת הציבורית ואז לכל צד יהיו את מקורות המימון שלו והדרך ללב המבוטחים תהיה דרך השירות. מי שירצה גם וגם בבקשה, יצטרכו לספק לו ערך.

6. אחרת הכל סיסמאות, כאלה שלא ניתן יהיה לאכוף, לא ניתן יהיה לבקר והתוצאה תהיה מהומה ומבולקה, צרכנים אבודים שכולם ינסו לעשות עליהם סיבוב ולמכור להם השלמות לפוליסה התקנית מכל כיוון, באמירות וסיסמאות והכל הפעם בחסות הרגולטורים.

אם רוצים לעשות סדר, כדאי להימנע מכותרות ולעשות את העבודה. למרות הכותרות, אני חי את עולם הביטוח, הם מחכים למהפכה, מבחינתם זו רק הזדמנות למכור עוד פוליסות, את זה שום רגולטור לא יעצור – אני מבטיח לך.

המציאות שבה נושא בחירת מנתח (כסוגיית כפל הביטוח המרכזית) הפכה להיות מהבעיות המרכזיות של מערכת הבריאות הזויה בעיניי. כולם עסוקים בלטפל בכל הבעיות שמסביב לפצע אך לא בפצע עצמו.

זו החלטה פוליטית של להראות מי בעל הבית ולא מה הפתרון הנכון. הפתרון הנכון צריך לייצר מערת פרטית ראויה ומבוקרת ובצדה מערכת ציבורית חזקה וטובה עם חומות ברורות בניהם.

יש הרבה פתרונות אפשריים, השב"ן הוא הדסה הבא של מדינת ישראל – השלט על הקיר. לכאורה יצרו כאן מנגנון תחרותי אך כולם יודעים שלפחות בהקשר הזה, קופות החולים חזקות מחברות הביטוח והכלים שעומדים לרשות הצדדים לא שקולים. ללמעלה מ 80% יש ביטוח משלים, זה לא נולד מצורך אלא משיווק אגרסיבי ובעייתי – הרבה יותר מזה של חברות הביטוח!

אני מקווה שתדעו כעיתונות גם לשקף את הסכנות שבפתרון הזה ולא רק תאחזו בכותרות של ביטול כפל ביטוח שהפכה לחזות הכל. אני בעד מערכת ציבורית חזקה, זה הבסיס הכי חשוב למערכת הבריאות שלנו, את זה עושים דרך הזרמת כספים ישירה ולא בדרכים לא דרכים. אפשר היה לדוגמה להציע מנגנון בו בחירת המנתח בשב"ן תממן בחירת מנתח בבתי חולים ציבוריים בלבד ואילו בביטוח הפרטי בבתי חולים פרטיים בלבד ועוד. בנוסף, חיבים לייצר עוד תחרות במערכת הפרטית לאסותא תוך בקרה קפדנית ולפרק את המונופול הקיים. רק תחרות תייצר כאן מערכת מאוזנת יותר.