שמנים? סוכרתיים? בדיכאון? סבלתם מסרטן? לכו חפשו מי יחסוך לכם לפנסיה

1. ריקי כהן בסך הכל לקחה תרופה

הסיפור של ריקי כהן בטוויטר עם הפנסיה שלה באלטשולר הזכיר לי בעיה לא פתורה עם עולם הפנסיה. אבל לפני זה, הנה הציוץ שלה:


השיר הזה מתבסס על התשובה שהיא קיבלה מקרן הפנסיה של בית ההשקעות אלטשולר שחם. ריקי פנתה אליהם וביקשה לעבור מקרן הפנסיה שלה לקרן הפנסיה שלהם. מאחר שהיא עשתה זאת באופן עצמאי וישיר, שלא דרך מקום העבודה, קרן הפנסיה עורכת לה בדיקה רפואית?
למה? בתמצית, בתוך קרן הפנסיה שלכם יש גם ביטוח. זהו ביטוח חיים, למקרה שתמותו, וביטוח אובדן כושר עבודה, למקרה שתחלו או תפצעו ולא תוכלו לעבוד. בשני המקרים הללו הביטוח אמור לשלם לכם או לבני המשפחה שנשארו אחריכם סכום חודשי שאמור לפצות על ההכנסה שלכם שנעלמה. בקרנות פנסיה הביטוח הזה הוא ביטוח הדדי, כלומר שכל החוסכים באותה הקרן מכניסים כסף כל חודש לתוך קופה משותפת (הכסף הזה נלקח מתוך הסכום שאתם חוסכים לפנסיה), ובמידת הצורך, כשאנשים מתים, חולים או נפצעים, הקופה המשותפת הזו משלמת.
כשאנשים מצטרפים לקרן פנסיה דרך מקום העבודה שלהם קרן הפנסיה לוקחת סיכון ולא בודקת מה הרקע הרפואי שלהם. היא מניחה שהמצב הרפואי של אנשים במקומות עבודה מתפלג סטטיסטית באופן נורמלי, ושאין פה אנומליות מיוחדות. אבל, כשמישהו מצטרף לקרן פנסיה באופן עצמאי, לבדו, קרן הפנסיה יכולה להחליט שלא לקחת סיכון, ולבדוק את המצב הרפואי שלו. אם הוא חולה מדי, או שבעברו יותר מדי מחלות או מצב רפואי שמעמיד אותו בסיכון גבוה למות או להפסיק להיות מסוגל לעבוד, הקרן לא חייבת לקבל אותו אליה. בכל זאת, אלה גופים פרטיים.

זה בדיוק המקרה של ריקי. אני לא פוגע פה בצנעת הפרט כי היא פרסמה את התשובה של אלטשולר בעצמה. הנה היא:

למען הסר ספק: מותר להם לעשות את זה. אם תסתכלו על זה דרך העיניים שלהם, זו אפילו חובתם לעשות את זה כי הם מגינים על החוסכים האחרים בקרן. אחרי הכל, אם להיכנס לראש של הרופא שבדק את התיק של ריקי מטעם הקרן, העובדה שהיא סבלה או סובלת מדיכאון מגדילה את הסיכון שהיא תפסיק לעבוד מתישהו, והקרן תצטרך לשלם על כך את המחיר. לא תודה.

2. לא רק ציפרלקס, גם אם אתם שמנים מדי לא תקבלו פנסיה

הסיפור הזה של ריקי מתחבר ישירות לסיפור של חולה הסרטן שכתב פוסט בפייסבוק והגיע עד לתכנית חיסכון בערוץ 2, וגם את המקרה של רן מלמד, סמנכ"ל עמותת ידיד, מלפני כמה שנים שקיבל סירוב מקרן הפנסיה של מגדל על רקע סוכרת ומשקל יתר. כן, בגלל שהוא שמן לא קיבלו אותו לקרן פנסיה.
הוסיפו לזה עוד אוכלוסיות שנפסלות על ידי חברות ביטוח וקרנות פנסיה ותקבלו שאנשים עם בעיות נפשיות (גם הלם קרב, למשל, נכנס לקטגוריה הזו), אוטיסטים, חולי סרטן (גם כאלה שהחלימו), סוכרתיים, אנשים בהשמנת יתר, אלכוהוליסטים (גם כאלה שהשתקמו), ובטח עוד כמה שפספסתי, כולם כולם פסולים ולא יכולים לחסוך לפנסיה.
אגב, וזה הפלונטר הכי טרי, אם הם עצמאים ולא שכירים – נדמה לי כמו ריקי – המדינה מחייבת אותם לחסוך לפנסיה מצד אחד, אבל השוק החופשי לא מציע להם שום פתרון מצד שני. אם הם לא יצליחו למצוא קרן פנסיה שתהיה מוכנה לקבל אותם, בסוף השנה הם ישלמו קנס של 500 שקל למדינה על כך שלא חסכו לפנסיה.
כפיים.

3. אוקיי, אז מה עושים?

יש עוד עולם מקביל שבו חברות הביטוח רואות לנגד עיניהן סיכון מוגבר ולא רוצות לקחת אותו על עצמן, אבל מצד שני המדינה מחייבת את האנשים עצמם לרכוש ביטוח. אני מדבר על ביטוח רכב חובה לרוכבי אופנועים. לפי חברות הביטוח, רוכבי אופנועים נמצאים בסיכון מוגדל והן לא רוצות לשאת בסיכון הזה. מצד שני, המדינה מכריחה אותם לרכוש ביטוח. בגלל זה קוראים לזה ביטוח חובה.
מה עושים?
המדינה המציאה פתרון: בואו נקים פול. כשמו כן הוא, חברות הביטוח יחויבו לשאת בסיכון הזה יחד (ויתר הנהגים, אלה שלא נוסעים באופנועים, יסבסדו את הסיכון הזה) ויציעו ביטוח לרוכבי אופנועים דרך הפול. כך הסיכון לא יפול על חברה ספציפית מצד אחד, ורוכבי האופנועים יוכלו לרכוש ביטוח כפי שמחייב אותם החוק מצד שני.
פתרון דומה נדרש גם בסיפור של האנשים שלא יכולים לרכוש לעצמם חיסכון לפנסיה. זה בדיוק המקום של הרגולטור, של המדינה, לפתור את כשל השוק המובהק הזה. כל יום שעובר וזה לא קורה פוגע מהותית באנשים האלה, על לא עוול בכפם.

הפתרון היחידי שעומד כרגע בפני ריקי ואחרים שסובלים מהבעיה הזו היא להצטרף לקופת גמל או ביטוח מנהלים, ולשלם על זה יותר. יותר במחיר הביטוח ויותר בדמי הניהול (לעומת קרן פנסיה). בעיני זה פשוט לא הוגן.

אגב, למיטיבי לכת, זה נכון לא רק לחיסכון לפנסיה אלא לכל סוג של ביטוח, למשל לביטוחים סיעודיים. גם שם חברות הביטוח לא רוצות לקחת על עצמן את הסיכון, והמדינה לא מציעה שום פתרון. הגיע הזמן שהמפקחת על הביטוח דורית סלינגר תתעורר ותיתן לכך מענה.

זהו, רק רציתי להגיד.

תוספת מאוחרת: פניתי לאלטשולר בשביל להבין, לא את המקרה הספציפי של ריקי אלא את המדיניות הכללית. אז התשובה היא כזו: בגלל שקרן הפנסיה של אלטשולר-שחם היא קרן פנסיה קטנה, היא עובדת עם מבטח משנה. זה אומר שכמו שאתם מעבירים לחברת הביטוח שלכם את הסיכון שלכם תמורת תשלום (למשל, הסיכון שיגנבו לכם את האוטו), כך חברת הביטוח מעבירה את הסיכון הזה למישהו אחר תמורת תשלום. המישהו האחר הזה הוא חברת ביטוח המשנה (וכן, אתם שואלים בצדק, האם היא מעבירה את הסיכון למישהו אחר, וההוא למישהו אחר, וכך עד לאינסוף, והתשובה היא שאני לא יודע).
חברת ביטוח המשנה, בגלל שהיא לוקחת על עצמה את רוב הסיכון, היא זו שקובעת את הכללים. באלטשולר-שחם הסבירו לי שהם לא יודעים מה הכללים המדויקים ושחברת ביטוח המשנה בודקת כל מקרה לגופו. אין כלל אחיד לסרטן כמו שאין כלל אחיד לבעיה נפשית, הסבירו לי, ולכן יהיו חוסכים שהחברה כן תהיה מוכנה לקלוט, יהיו כאלה שלא, ויהיו כאלה שהחברה תבקש עוד מסמכים רפואיים בשביל להעביר אותם להערכת רופא. בעיני, זה עדיין לא נותן מענה רחב מספיק, כך שכשל השוק – בעיני – עדיין קיים.
עד כאן.

ועדת גרמן, סוף מסלול | חלק ג׳ – הצצה למה שאנשי חברות הביטוח באמת חושבים על הרפורמה הצפויה בביטוחי הבריאות

1 בשבועיים החולפים, ובעצם בכל החודשים האחרונים, דיברתי עם לא מעט אנשים מעולם ביטוחי הבריאות. מתוך חברות הביטוח, מתוך סוכנויות הביטוח, ובכל מיני לוויינים נוספים. לאף אחד מהם לא היה ספק שהרפורמה החדשה שוועדת גרמן תנסה לקדם – להכניס תחרות בביטוחי הבריאות בין קופות החולים וחברות הביטוח – לא תצליח להכניס באמת תחרות. לחלק לא מבוטל מהם היו השערות מדוע בסופו של דבר התוצאה תהיה הפוכה: מדוע הציבור יקנה יותר ביטוחים, יותר יקרים, ויקבל פחות שירות.

2 העניין הוא שאפאחד מהם, כמו שקורה לרוב במקרים שכאלה, לא מוכן לדבר בשמו. לא לציטוט, לא לייחוס. שום כלום. הם כולם מדברים איתי ״לרקע בלבד״, שזה טוב בשביל ההבנה שלי ובשביל שאגבש תמונה מלאה ככל האפשר, אבל בסוף זה משאיר לי את האפשרות לכתוב את הדברים רק במילותיי, וזה לא מספיק טוב בכל המקרים.
בין לבין שאני מחפש אנשים שידברו בשמם קיבלתי מייל ממישהו באחת מחברות הביטוח הגדולות שעובד בתחום הבריאות בתפקיד בכיר. הוא היה נדיב מספיק בשביל להגיד לי את האמת, וגם היה מוכן שאפרסם את הדברים, אבל בשום פנים ואופן לא בשמו ולא בציון תפקידו (לכן אני משתמש בהגדרה העמומה שאני כל כך לא אוהב – ״מישהו בתפקיד בכיר״). בעיני זה לא מספיק טוב בשביל להופיע בעיתון – אם הוא היה מסכים לומר זאת לציטוט, הייתי מכניס את זה לעיתון בלי לחשוב פעמיים. אבל זה מספיק טוב בשביל שאפרסם את זה כאן.

3 הנה מה שהיה לו להגיד, לא נגעתי (במקומות שהרגשתי שזה קצת יותר מדי למיטיבי לכת הכנסתי הערות בסוגריים):


״אני שותף לדיונים רבים במשרד המפקח על הביטוח ביחס לפתרונות אפשריים, לרבות שינוי מבנה ביטוחי הבריאות לביטוחים לקצרי טווח תוך יכולת לעדכן [את מחיר] הפרמיות. אני לא מכיר שום מודל בו הפרמיות ירדו עם השנים [כפי שטוענים אנשי ועדת גרמן שיקרה – ש״א], בטח לא כאשר מתקבלים ללא חיתום רפואי והתחרות בין הגופים תהפוך לאגרסיבית. אני מכיר את המספרים היטב, במשך שנים ראיתי איך גחמות שיווקיות מתפוצצות בפנים, ראה מודל הביטוחים הסיעודיים הקולקטיביים ובכלל.

1. נדמה לי שהרבה מעשים לא יצאו מהוועדה לצערי, כל תת ועדה בעיקר עסוקה בלהביא את הכותרת הגדולה יותר, אך היא חסרת פרטים, חסרה מחשבה עד הסוף וכל פתרון מייצר אין סוף מצוקות חדשות.

2. לא ראיתי מודל אחד בעולם שחיזקו את המערכת הציבורית באמצעות ריסון המערכת הפרטית, זה מעולם לא עבד ולעולם לא יעבוד. המערכת הפרטית על כל בעיותיה ויש תורמת למערכת הציבורית ונתרמת ממנה.

3. השב"ן (הכוונה לביטוחים המשלימים של קופות החולים – ש״א) התפוצץ לכולם בפנים. המקום שבו נמצאים היום הוא לא המקום שאליו פיללו ולא בגלל הטיפולים הקוסמטיים או אימוני הכושר אלא אך ורק בגלל בחירת המנתח וההתייעצויות. העובדה ש 80% מאוכלוסיית המדינה כאשר היא רוצה לראות רופא מומחה לא מהססת לפנות להתייעצות פרטית ולפרקטיקה פרטית כל אלה הם תולדה של מערכת ציבורית שמזרימה אין סוף כספים למערכת הפרטית, זה הגולם שקם על יוצרו, בעקבותיו הרופאים עושים מה שהם רוצים, אין תחרות בין בתי חולים פרטיים אלא מונופול אחד גדול ואז כאשר מתחילה מצוקה תקציבית, מצמצמים את התשלומים, מייצרים תורים, וכך המים מנותבים למקום אחר. כל מהלך שנעשה בשנים האחרונות רק הגביר את הצריכה של השירותים הפרטיים, כל המהומות ומהלומות שהפנו לתעשייה הפרטית רק גרמו להם להתחזק, לציבור להבין שזה הפתרון ולמערכת הציבורית להמשיך ולדעוך.

4. אז לא יהיה כפל ביטוח… תהיה פוליסה אחידה לכולם, המרווחים של חברות הביטוח יפגעו בטווח המידי, המחירים ירדו אך רמת הצריכה רק תלך ותגבר וכשאר יהיו הפסדים החברות יהיו מחויבות לייקר את הפרמיה (אם מדובר בפוליסה אחידה ובתקנון אחיד בין אם רכשת מקופת חולים או מחברת ביטוח – אז יהיו מנגנוני איזון). ובעוד כמה שנים, תקום צעקה, הפרמיה למשק בית תהיה כפולה מהיום והכיסוי נחות יותר.

5. הדרך היחידה היא לא לייצר תחרות על אותו מוצר אלא שני מוצרים שונים. חברות ביטוח יממנו בחירת מנתח במערכת הפרטית וקופות חולים במערכת הציבורית ואז לכל צד יהיו את מקורות המימון שלו והדרך ללב המבוטחים תהיה דרך השירות. מי שירצה גם וגם בבקשה, יצטרכו לספק לו ערך.

6. אחרת הכל סיסמאות, כאלה שלא ניתן יהיה לאכוף, לא ניתן יהיה לבקר והתוצאה תהיה מהומה ומבולקה, צרכנים אבודים שכולם ינסו לעשות עליהם סיבוב ולמכור להם השלמות לפוליסה התקנית מכל כיוון, באמירות וסיסמאות והכל הפעם בחסות הרגולטורים.

אם רוצים לעשות סדר, כדאי להימנע מכותרות ולעשות את העבודה. למרות הכותרות, אני חי את עולם הביטוח, הם מחכים למהפכה, מבחינתם זו רק הזדמנות למכור עוד פוליסות, את זה שום רגולטור לא יעצור – אני מבטיח לך.

המציאות שבה נושא בחירת מנתח (כסוגיית כפל הביטוח המרכזית) הפכה להיות מהבעיות המרכזיות של מערכת הבריאות הזויה בעיניי. כולם עסוקים בלטפל בכל הבעיות שמסביב לפצע אך לא בפצע עצמו.

זו החלטה פוליטית של להראות מי בעל הבית ולא מה הפתרון הנכון. הפתרון הנכון צריך לייצר מערת פרטית ראויה ומבוקרת ובצדה מערכת ציבורית חזקה וטובה עם חומות ברורות בניהם.

יש הרבה פתרונות אפשריים, השב"ן הוא הדסה הבא של מדינת ישראל – השלט על הקיר. לכאורה יצרו כאן מנגנון תחרותי אך כולם יודעים שלפחות בהקשר הזה, קופות החולים חזקות מחברות הביטוח והכלים שעומדים לרשות הצדדים לא שקולים. ללמעלה מ 80% יש ביטוח משלים, זה לא נולד מצורך אלא משיווק אגרסיבי ובעייתי – הרבה יותר מזה של חברות הביטוח!

אני מקווה שתדעו כעיתונות גם לשקף את הסכנות שבפתרון הזה ולא רק תאחזו בכותרות של ביטול כפל ביטוח שהפכה לחזות הכל. אני בעד מערכת ציבורית חזקה, זה הבסיס הכי חשוב למערכת הבריאות שלנו, את זה עושים דרך הזרמת כספים ישירה ולא בדרכים לא דרכים. אפשר היה לדוגמה להציע מנגנון בו בחירת המנתח בשב"ן תממן בחירת מנתח בבתי חולים ציבוריים בלבד ואילו בביטוח הפרטי בבתי חולים פרטיים בלבד ועוד. בנוסף, חיבים לייצר עוד תחרות במערכת הפרטית לאסותא תוך בקרה קפדנית ולפרק את המונופול הקיים. רק תחרות תייצר כאן מערכת מאוזנת יותר.

ועדת גרמן, מסיבת סוף מסלול | חלק ב׳ – מה יקרה לכיס שלכם אחרי הרפורמה בביטוחי הבריאות?

0 אם אתם קוראים את השורות האלה סביר להניח שיש לכם ביטוח משלים של קופת החולים. ל-80% מהאוכלוסיה יש ביטוח כזה (המגזר העיקרי שאין לו הוא המגזר הערבי). ואם אתם במעמד הביניים הבינוני-גבוה (כלומר שההכנסה המשותפת שלכם נטו היא לפחות 14 אלף שקל בחודש), סביר להניח שיש לכם גם ביטוח בריאות פרטי של חברת ביטוח פרטית. אתם יודעים, בשביל להיות רגועים בלילה, לכל מקרה שלא יהיה.
מדובר בעסק יקר. בממוצע, לפי הלמ״ס, משפחה ממעמד הביניים הבינוני-גבוה מוציאה על הביטוחים האלה לבדם 300-430 שקל בחודש, לפני השתתפויות עצמיות והוצאות נלוות. אלה אלפי שקלים בשנה רק על הביטוחים, והמספרים האלה עולים בהתאם למספר הילדים שמצטרפים למשפחה, ובהתאם לעלייה בגיל ההורים.
אם יש לכם ביטוח משלים של קופת החולים וגם ביטוח פרטי, יש סיכוי לא רע שאתם נמצאים בכפל ביטוח – כלומר שאתם משלמים פעמיים על אותו המוצר. מה המוצר הזה? הזכות לבחור את הרופא המנתח שלכם בשעת הצורך (בתכלס זה לא באמת המוצר, המוצר הוא פשוט האפשרות לקצר את התור לניתוח במערכת הציבורית ולבצע אותו בבית חולים פרטי).
בשביל לפתור את המצב הזה משרד הבריאות פרסם בשבוע שעבר את ההמלצה המרכזית שהונחה על שולחן ועדת גרמן (ועדה ציבורית לבחינת הדרך לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות השרה יעל גרמן). התוכנית היא כזו: לפרק את הביטוחים המשלימים הנוכחיים של קופות החולים ולחייב אותן – כמו גם את חברות הביטוח הפרטיות – למכור פוליסת ביטוח נפרדת רק לסיפור של בחירת מנתח. בלי תרופות, בלי השתלות. רק את האפשרות לבחור את המנתח, ובלי לעשות חיתום ללקוחות (כלומר בלי לבדוק את מצבם הרפואי). אתה רוצה לקנות ביטוח? תגיד בן כמה אתה ונגיד לך מה המחיר החודשי. זהו.
האם המהלך הזה יהיה טוב לצרכנים? האם הוא יהיה טוב לקופות החולים? אולי לכיס של חברות הביטוח? הניתוח הבא מבוסס על שיחות רבות עם שורה ארוכה של גורמים מרכזיים שעוסקים בנושא, גם מתוך הממשלה, גם מתוך קופות החולים, וגם מתוך חברות הביטוח הפרטיות.


להמשך קריאה