0
קודם כל, מוזיקה:

1
מזל שאנחנו חיים במדינת ישראל. באמת. ועכשיו, בהרחבה:
מערכת הבריאות במדינת ישראל היא ריכוזית מאין כמותה. משרד הבריאות, כשהוא רוצה, יודע להפעיל את כל המערכת. להוריד הנחיות לשטח, ולקבל שיתוף פעולה מקסימלי. משרד האוצר, כשהוא רוצה, מרעיב את המערכת לחלוטין או בדיוק להיפך – מזרים כספים שמגיעים לכל המקומות (נוותר כרגע על הדיון אם זה נעשה ביעילות מקסימלית או לא).

כשצריך, למשל בחירום, משרד הבריאות יקבל דיווחים מלאים מקופות החולים ומבתי החולים על מה שהוא צריך. הוא יגיד לקופות החולים מה לעשות, הוא יגיד לבתי החולים מה לעשות, וכולם יתגייסו ויעשו. זו מערכת מלאה באנשים עם תחושת שליחות אמיתית. וגם ככה זו מדינה קטנה וכולם מכירים את כולם, אין אופציה כזו לשבת בצד לנצנץ.

כל זה לא היה מתאפשר לו מערכת הבריאות בישראל לא היתה ציבורית אלא מופרטת ברובה, כפי שיש לא מעט אנשים שהיו רוצים שיהיה. משרד הבריאות לא היה יכול לשלוט במערכת, והגופים השונים לא היו מחויבים באותה מידה.

נכון, בימים כתיקונם אתם לא מרגישים את זה. בימים כתיקונם הכל מרגיש שבור, כאוטי, לא מתפקד, עד כדי כך שאתם מרגישים שיש צורך בביטוח בריאות פרטי. זה מרגיש כך מכל מיני סיבות. בין היתר כי לגורמי המערכת עצמם (רופאים, קופות חולים) יש אינטרס כלכלי להציג כך את המצב. אבל בחירום, כמו עכשיו, מערכת הבריאות הישראלית יכולה להיות מכונה משומנת להפליא, בעיקר כי היא ריכוזית מאוד (וגם, מצער להודות, מורגלת במצבי חירום). במצבי חירום, כמו עכשיו, זו מעלה גדולה מאוד. בחירום אתם לא תפעילו את הביטוח הפרטי שלכם, אלא תרצו להגיע לחדר מיון או טיפול נמרץ של בית חולים ציבורי. בחירום המערכת הפרטית לא תדע לתמוך בכם. רק הציבורית. יש לכם מזל שאתם בישראל.

2
אם יש דבר טוב אחד שחיים רמון עשה בחייו זה להעביר ב-1995 את חוק ביטוח בריאות ממלכתי. העובדה שלכל ישראלית וישראלי יש כיסוי רפואי ממלכתי, בלי קשר לשאלה אם הם עובדים או לא, מה העבודה שלהם, אם הם עניים או לא, יכולה להיות ההבדל בין חיים ומוות. במדינה שאני מתגורר בה כרגע, ארה״ב, המצב הפוך לחלוטין. חלק גדול מהאוכלוסיה אינה מכוסה בכיסוי רפואי. אלה שיש להם ביטוח רפואי הוא לרוב קשור איכשהו למקום העבודה שלהם. זה יוצר תמריצים ותלות מטורפת במקום העבודה. לכן, כמצב חירום כמו עכשיו, אמריקאים לא ששים ללכת להיבדק אם יש להם קורונה או לא. דבר ראשון, זה יקר. דבר שני, זה עלול לדפוק את הביטוח. דבר שלישי, זה עלול להכניס אותם לבידוד מה שיגרום להם להיעדר מהעבודה לתקופה ממומשכת, ואם זה ירגיז את הבוס, או השד יודע, ויגרום לזה שהם יפוטרו, אז גם לא יהיה להם כיסוי רפואי. בקיצור, מלא תמריצים שגורמים לאנשים לא להיבדק בכלל. בישראל זה לא המצב. לא משנה הסטטוס הסוציו-אקונומי שלכם, אתם תיבדקו אם צריך, תטופלו אם צריך, ויהיו לכם הרבה יותר סיכויים להבריא. בחירום, כמו עכשיו, זה יכול להיות ההבדל בין חיים ומוות. רק אחרי שנה וחצי כאן הבנתי עד כמה זה לא מובן מאליו.

3
גם העובדה שלעובדים יש הרבה ימי מחלה אינה מובנית מאליה. לעובדי המדינה יש מיליונתלאפים ימי מחלה, הרבה יותר מדי לטעמי (90 בשנה, בשם אלוהים תיקון: 30 ימים בשנה, עם אפשרות לצבור עד 90). אבל אפילו אם אני שם את הטירוף הזה בצד, גם לעובדים במגזר הפרטי יש מספיק ימי מחלה. ימי המחלה האלה מאפשרים להם לדעת שהם, תחזיקו חזק, יכולים להיות חולים והשמיים לא יפלו. הם לא יפוטרו סתם כך. ואז, במקרה חירום כמו זה, כשצריך להכניס מלא אנשים לבידוד, הם יודעים שיש להם ימי מחלה. נכון, הימים הראשונים אינם בתשלום מלא. אפשר לדבר על זה אם תרצו. אבל זה עדיף עשרות מונים על מצב שבו יש לכם 7 ימי מחלה בשנה, לא בתשלום מלא, כמו בארה״ב, נכון? וזה רק הממוצע בארה״ב, כי החוק הפדרלי לא מחייב בכלל את המעסיקים לתת ימי מחלה לעובדים שלהם.

4
אם אתם אומרים עכשיו – אוקי, אבל זה אירוע של פעם במאה שנה. אתה לא מתכנן מערכת להיות ריכוזית בצורה כל כך מטורפת בשביל אירוע של פעם ב-100 שנה – אז אתם צודקים. אבל בואו נסתכל שניה על ארה״ב, המקום עם מערכת הבריאות הכי פרטית והכי פחות ממשלתית שאפשר להעלות על הדעת.
מרחוק, ארה״ב נראית לנו מרחוק כמו המקום הזה שמגיעים אליו כשצריך לעשות טיפולים מיוחדים ומסובכים או השתלות מטורפות, אבל זו סתם אשליה. מקרוב, מערכת הבריאות בארה״ב שבורה לחלוטין. אם אתה עני באמריקה, ויש לא מעט אמריקאים עניים, או מעמד בינוני נמוך, זו מערכת בריאות של עולם שלישי.
זו המערכת הכי פחות יעילה בעולם. היא היקרה ביותר שיש, והיא משרתת הכי פחות אנשים (כאחוז מהאוכלוסיה), בטח ביחס לכמה שהיא עולה. אנשים כאן משלמים סכומים מטורללים על כל טיפול רפואי, בין אם באופן ישיר, ובין אם באופן עקיף על ידי אלפי הדולרים שהם משלמים כל שנה לביטוח הבריאות שלהם, אם בכלל יש להם אחד כזה. טירוף הדעת.
המבנה של המערכת יצר מצב שבו בזמן שמדינות כמו ישראל מנסות להכיל את הקורונה ולבלום את ההתפשטות שלה, בארה״ב זה פשוט בורדל אחד גדול. אל תאמינו למספרים, הם הולכים להשתנות מאוד בקרוב. כפי שיונה לייבזון כתבה, ובצדק, המספרים בארה״ב בוודאות מוטים כלפי מטה. לאנשים אין תמריץ ללכת להיבדק, כי הבדיקות יקרות ו/או זה ידפוק להם את הביטוח ו/או הם לא יכולים להרשות לעצמם להיעדר מהעבודה. אז הם לא. הם פשוט נדבקים ואף אחד לא יודע מזה. רובם פשוט יחלימו. אחרים, רבים אחרים, ייאלצו להתאשפז בסופו של דבר, וחלק מסוים גם ימותו. להערכתי זה עניין של שבועות לא רבים עד שיהיו כאן הרבה מאוד חולים, ומתוכם, סטטיסטית, יהיו לא מעט מתים. כמה? לא יודע. בסוף זו מדינה מאוד מאוד גדולה כך שכל מספר יהיה קטן מאוד ביחס לאוכלוסיה הכללית. ועדיין, כל מת הוא עולם ומלואו, ויהיו כאן לא מעט כאלה, די מהר.

5
אז האם משרד הבריאות הישראלי זלג להיסטריה או לא?
חיים ריבלין חושב שכן. מוקדם יותר יום הוא צייץ בטוויטר שהוא חושב, ונתמך על מקורות עלומי שם במשרד הבריאות שחושבים ככה, שמנכ״ל משרד הבריאות משה בר-סימן טוב מגזים. שאין צורך (אלה כבר מלים שלי) בכל ההגבלות, הבידודים, האיסורים, ההימנעויות. שהנזק לכלכלה יעלה על הנזק הכלכלי הפוטנציאלי ממצב שבו לא נעשה כל כך הרבה בידודים, הגבלות, איסורים, הימנעויות.

"הקורבן היחיד של הקורונה תהיה הכלכלה הישראלית. את משרד הבריאות מנהלת חבורה לא מקצועית שפועלת מתוך היסטריה. בעולם התפרסמו כבר עשרות מאמרים, יש מספיק ידע מבוסס, ואכן אף מדינה לא נוקטת בצעדים דרסטיים כמו ישראל" את הדברים אומר בכיר במערכת הבריאות שמסרב להזדהות והוא לגמרי לא לבד

— חיים ריבלין (@LifeRivlin) March 4, 2020

קשה לי לשפוט אם ריבלין צודק או לא. אני נוטה שלא להסכים איתו.
כלומר, ביטול אירועים, ביטול טיסות, בידוד המוני וכו׳, אכן יגרום לנזק כלכלי. חלק ממנו יהיה קצר מועד. חלק ממנו יהיה ארוך יותר, אם כי לא בהכרח ארוך נורא. חברות התעופה הן הקו הראשון של הנפגעות, וכל תעשיית התיירות. סוכנויות נסיעות וטיולים, המלונאים. אין ספק. גם המעגלים השניים נפגעים. כל מי שמספק שירותים לענף המלונאות או התיירות, למשל, גם הם ייפגעו (אם כי לכו תדעו, אולי בפסח כבר נהיה אחרי השיא והישראלים ישטפו את הארץ בהמוניהם). גם חברות הביטוח הולכות לחטוף חתיכת כאפה.
ביטול אירועי ספורט יפגע באולמות, במסעדות, באלה שמוכרים בייגלה בחוץ. במוניות, בחברות הסעות, מה שאתם לא רוצים. שליחת אנשים לבידוד תפגע בעסקים, בחברות, במפעלים. באיטליה סוגרים את בתי הספר. אם זה יקרה גם בישראל, ועוד לפני פסח, המשמעות תהיה מאות אלפי הורים ישראלים שלא יכולים ללכת לעבודה. זו פגיעה משמעותית בכלכלה. זה מריח כמו רבעון אבוד של צמיחה אפסית, או נמוכה מאוד.

אבל בואו נחשוב שניה על האלטרנטיבה. האלטרנטיבה היא לא לעשות את כל זה. להיות פחות זהירים, לא לבודד כל כך הרבה אנשים, לא להטיל כל כך הרבה מגבלות. הנזק למשק יהיה מוגבל יותר, אבל רק בטווח הקצר. גם ככה המשק נפגע מכך שהקורונה משתוללת בעולם. עצירת הייצור בסין פוגעת ברשתות האופנה, ביצרנים ישראלים, במי שאתם לא רוצים. אין לזה קשר למשרד הבריאות. כנ״ל חברות התעופה – התיירים מאיטליה לא יבואו בלאו הכי, לא משנה מה משרד הבריאות יגיד. ואם, חלילה, האנשים הנשאים/חולים שמסתובבים ולא יודעים שהם נשאים/חולים ידביקו עשרות או מאות אלפי ישראלים אחרים, הפגיעה במשק תבוא ממילא.

יש סיבה טובה מדוע משרד הבריאות מבקש להיות זהיר, גם אם לפעמים זה מרגיש שהוא זהיר מדי (זהיר יותר מהמלצות ארגון הבריאות העולמי, למשל, שממליץ לא לבטל כרגע טיסות ותנועה של אנשים). את התיאור הכי טוב ל׳למה משרד הבריאות עושה את זה׳ מצאתי בגרף זה שמישהו שיתף בטוויטר:

סוף סוף מצאתי אימג' טוב שמסביר את ההיגיון בבידוד בית וכל שאר הפעולות של משרד הבריאות שעשויות להיראות מוגזמות, אבל למעשה ממש לא pic.twitter.com/lxiNs9wcPc

— Yuval (@yuval_geffen) March 3, 2020

משרד הבריאות מנסה, בעצם, להקטין את עומס על מערכת הבריאות, ולפזר אותו. במקום שתהיה מכה חדה אבל קצרה, עדיף למשרד בריאות שהמכה תהיה פחות קשה, וארוכה יותר. אחרת, לו המכה תהיה קצרה אבל חדה, היא עלולה לזלוג מעבר לקיבולת של מערכת הבריאות. כלומר, שלא יהיו מספיק מיטות אשפוז פנויות בטיפול נמרץ או בחדרי המיון, שלא יהיו מספיק רופאים ואחיות ואנשי צוות רפואי, שהמערכת לא תוכל להכיל את כולם. הנזק במקרה כזה, מעריך משרד הבריאות, יהיה גבוה יותר.

באותה הרוח, מי שרוצה לקרוא עוד, על מה צפוי בעתיד הקרוב, אני ממליץ בחום על המאמר הזה של פרופ׳ רן בליצר מקופת חולים כללית. זה כנראה המאמר הבהיר, הרגוע והברור ביותר שקראתי בעברית על הנושא. הנה רק ציטוט אחד מתוכו: (אוקי, שניים)

מדוע לא לקבל את התפיסה של "ניתן לגל התחלואה לעבור ונגמור עם זה"? בגלל מגבלות הספיקה של מערכת הבריאות, והמחיר בחיי אדם של החלטה כזו. מכיוון שלמחלה אין טיפול ייעודי או חיסון, ומכיוון שאחוז קטן אך משמעותי מהחולים (10% ויותר בקבוצות הגיל המבוגרות) יסבול מתחלואה קשה, המענה למקרים הקשים ביותר הוא טיפול תומך ביחידות טיפול נמרץ וטיפול מוגבר. ליחידות אלה יש כוח אדם ומשאבים מוגבלים.

לכן אם גל התחלואה יהיה מתון, ממושך ונשלט תצליח מערכת הבריאות לתת טיפול מיטבי לכל חולה קשה ולהציל מטופלים רבים, כפי שהיא עושה בכל חורף. אחרת התמונה יכולה להיות דומה לזו שבעיר הסינית ווהאן, שבה מערכת הבריאות קרסה בגלל גלי התחלואה הקשה. עוד יתרון להאטת התחלואה הוא האפשרות שיתגלו פרוטוקולים טיפוליים וטיפול תרופתי יעיל יותר, וכך יינצלו הרבה יותר חולים קשים.

6
אני לא יודע אם ההחלטה של מנכ״ל משרד הבריאות משה בר סימן טוב נכונה או לא. לא תהיה דרך לדעת אלא בדיעבד, וגם אז לא תהיה דרך לדעת. אם הוא יעשה הכל נכון, זה אומר שהתחלואה והתמותה בישראל יהיו נמוכות יותר מאשר במקומות אחרים. במקרה כזה יגידו לו: אתה רואה, סתם היית היסטרי.

בר סימן טוב. עדיף לקבל החלטות מוגזמות מלא לקבל החלטות בכלל (צילום: אוראל כהן)

לא הייתי רוצה להיות עכשיו בנעליו של מנכ״ל משרד הבריאות. אירוע כזה קורה פעם במאה שנה. אף אחד לא רוצה שזה יקרה במשמרת שלו, אבל זה יקרה במשמרת של מישהו. כל עוד הוא ימשיך לקבל החלטות בצורה שקופה וימשיך להציג אותן לציבור בצורה שוטפת, בהירה ומנומקת, מוטב לקבל החלטות מאשר לא לקבל החלטות כלל. אני מסקר את הממשלה יותר מעשור. ראיתי המוווווווןןןןןןןן פקידים שלא יודעים לקבל החלטות (שלא לדבר על פוליטיקאים). אם אני צריך לבחור בין פקיד שמקבל החלטות שיכולות להתברר בדיעבד כמוגזמות, או פקיד שלא מצליח להחליט בכלל, אני מעדיף את זה שמחליט ולפעמים טועה.

אמא שלי, מבחינתי, היא סימן טוב לכך שהעסק מנוהל סביר. דיברתי איתה היום. היא בת 67, לגמרי בקבוצת הסיכון. ולמרות שיש לה סיבות מוצדקות להיכנס לחרדה, היא היתה רגועה להפליא (לפחות בשיחה איתי). היא חזרה שוב ושוב על כך שמנכ״ל משרד הבריאות עולה בכל הערוצים ומרגיע. זה, מבחינתי, סימן מצוין (גם אם סובייקטיבי לא באמת מדעי).

7
רק שהפוליטיקאים לא יפריעו ולא יהפכו את זה לסיפור פוליטי. לניסיון ללחוץ על הקמת ממשלת אחדות, או השד יודע איזה דברים הם מסוגלים לעולל.

8
לא כולם יעברו את זה באותה צורה. העניים יותר יסבלו יותר, כמו תמיד. אנשים שלא יכולים להרשות לעצמם להיעדר מהעבודה לתקופה ממושכת יידפקו. גם מי שעובד בעבודת צווארון כחול ונמצא בסכנה גדולה יותר שמקום העבודה שלו ייסגר. אין לי דברים חכמים במיוחד להגיד על זה, לבי עם כל מי שייפגע יותר.
גם כלכלות מסוימות ייפגעו יותר ואחרות ייפגעו פחות. אם להשתמש במשהו שאמר לי מוקדם יותר מתיה, החבר האיטלקי שלי שגר ברומא, גם כלכלות הם כמו בני אדם. חלק צעירות ובריאות ויעברו את זה בסדר, וחלק, כמו איטליה, הן בקבוצת סיכון משמעותית והולכות לחטוף חזק.

ישראל צלחה את המשבר של 2008 בצורה מצוינת בין היתר כי המערכת הפיננסית שלה לא היתה מורעלת ובגלל שהגירעון הממשלתי היה אפסי. המערכת הפיננסית שלנו עדיין בסדר (אם כי לאנשים יש יותר חובות היום), אבל הגירעון שלנו גבוה מאוד. תוסיפו על זה את העובדה שאין לנו ממשלה מתפקדת ושאין לנו תקציב מאושר השנה, מה שמגביל מאוד את היכולת של משרדי הממשלה להגיב במהירות וביעילות, והנה מתכון לכך שאם המשבר הכלכלי יכה בנו הוא עלול להיות ארוך יותר ממה שהיה ב-2008. אבל בסופו של דבר, זה יחלוף. ואחרי המשבר, הכלכלה תצמח במהירות. זה מה שקרה בכל המשברים הקודמים.

9
זו הולכת להיות תקופה קשה. אין לי מושג כמה זמן היא תימשך. כל מי שאומר לכם שהוא יודע לכמת את הנזק לכלכלה הגלובלית משקר. זה הולך להיות רע. השיא, כנראה, עוד לפנינו. אנשים ימותו. אנשים יאבדו את מקום העבודה שלהם. אנשים יחלו ויסבלו. כלכלות יסבלו. אירועים גדולים יתבטלו (כולי תקווה שהאולימפיאדה ויורו לא יבוטלו). אבל זה יחלוף. בהנחה שבקיץ זה יירגע בגלל הטמפרטורה, ובהנחה (שאני לא יודע עד כמה היא מבוססת) שעד הסתיו/חורף הבא יהיה לנו חיסון/טיפול, זה יהיה בסדר. עברנו גם את משבר 2008, עם כל כמה שהוא היה נוראי. והוא היה נוראי.
להיות בבידוד זה מסריח, אבל בשנת 2020 זה קל יותר להיות בבידוד מאי פעם. יש לכם נטפליקס, אתם יכולים להזמין אוכל מהסופר, כל קופות החולים נגישות לכם באפליקציה, גם הבנק, גם מיליון דברים אחרים. במקצועות רבים אפשר לעבוד מרחוק. אולי זה אפילו ישנה כמה נורמות עבודה לטובה.
יהיה בסדר.
החזיקו מעמד, ושטפו ידיים.

1.
השבוע פרופ' רן בליצר, מנהל מכון המחקר של קופת חולים כללית, שלח לי פתאום וואטסאפ. "תראה איזו סגירת מעגל", כתב וצירף מאמר מדעי חדש שהתפרסם ב-The Lancet, כתב העת המדעי החשוב ביותר בעולם בתחום הרפואה.
נכנסתי פנימה:

אני מת על הכותרות שלהם.

מה שמסתתר מאחורי הכותרת הזו הוא אכן חתיכת סגירת מעגל. מחקר חדש של 37 חוקרים מ-18 מדינות ששיתפו פעולה במשך כמה שנים טובות בשביל לסגור אחת ולתמיד ויכוח מדעי (ופוליטי) של 30-40 שנה: מה גורם יותר לתמותה, צריכת שומנים או צריכת פחמימות (כלומר, סוכר)?
השורה התחתונה של המחקר החדש הזה היא חד משמעית – יש קשר מובהק בין צריכת פחמימות לבין שיעורי תמותה גבוהים יותר. חד וחלק.

איפה סגירת המעגל פה? בשנות ה-70' של המאה הקודמת ניטש קרב מדעי-פוליטי בין שתי אסכולות (סיפרתי עליו בפרק הראשון של יומן סוכר). אסכולת השומן ואסכולת הסוכר. באותה תקופה אנשים מתו ממחלות לב (וכלי דם) כמו זבובים, והמדענים ניסו להבין איך זה קשור לתזונה שלנו.
לפי החוקר ג'ון יודקין (מבריטניה), הגורם מספר אחת לתחלואה של מחלות לב ולתמותה מהן היתה צריכת סוכר מוגברת. יודקין פרסם את התיאוריה שלו בספר בשנת 1972 תחת הכותרת הפרובוקטיבית "White, Pure and Deadly". אבל הרעיונות שלו לא תפסו. בין היתר בגלל שמי שהוביל את המחנה המנוגד – מחנה תיאוריית השומן – היה חוקר פי אלף יותר כריזמטי ממנו בשם אנסל קיז (מארה"ב).
קיז ערך מחקר מפורסם בשם מחקר 7 הארצות והראה שיש קשר בין צריכת שומן לבין תחלואה ותמותה ממחלות לב. בסופו של דבר, המחנה של קיז ניצח. התוצאה היתה המלצות תזונה רשמיות של הממשל האמריקני שהשפיעו על כל העולם בהדרגה: אכלו פחות שומן. חברות המזון, בתגובה, התחילו להוציא את השומן מהמזון שהן מייצרות, ודחפו פנימה תועפות של סוכר.
30-40 שנה אחר כך, העולם הוא שמן יותר, חולה יותר בסוכרת ובמחלות מטבוליות אחרות. והנה עכשיו מגיע המחקר החדש וסוגר מעגל: אנסל קיז טעה, יודקין צדק.

המחקר החדש בדק 135,335 אנשים ברחבי העולם. כן, 135 אלף נבדקים, ב-18 מדינות, על פני יותר משבע שנים. הנבדקים מגיעים ממדינות בעלות מנעד סוציו-אקונומי נרחב (ישראל לא בפנים, אבל הרשות הפלסטינית כן), ומכל מיני רקעים ותפריטים ודיאטות.
החוקרים סקרו אנשים בני 35-70 באופן מקיף, בדקו מה הם אוכלים, קטלגו את המזון הזה לרכיבי מזון, ועשו פולו-אפ על אותם אנשים שוב ושוב במשך כמה שנים. בתקופה הזו החוקרים תיעדו 5,796 מקרי מוות ועוד 4,784 אירועי בריאות בתחום מחלות לב וכלי דם (התקפי לב, למשל).
הממצאים היו מהממים: נמצא קשר מובהק בין צריכת פחמימות מוגברת לבין סיכוי למוות. וזה עוד כלום, כי החוקרים מצאו קשר הדוק בן צריכת שומן (מכל הסוגים!) לבין סיכוי נמוך יותר למוות! לא נמצא קשר סטטיסטי מובהק בין צריכת שומן לבין תחלואה במחלות לב וכלי דם, ויותר מזה, נמצא קשר סטטיסטי בין צריכת שומן לבין סיכוי נמוך יותר לחטוף שבץ.

עוד לפני המחקר הנוכחי אנחנו יודעים שהמחקר של קיז היה שגוי מכל מיני היבטים מתודולוגיים. בראש ובראשונה, הוא פשוט בחר את המדינות שהיו נוחות לו. אבל גם אם זה לא היה מספיק, המחקר החדש סותם את הגולל על הסיפור הזה לחלוטין ואף ממליץ לממשלות להחליף את המלצות התזונה שלהן. "צדק היסטורי, אם כי באיחור", כתב לי פרופ' בליצר.

תוספת מאוחרת: אחרי פרסום הפוסט כמה אנשים הצביעו בפייס (וגם למטה בתגובות) על בעיות מתודולוגיות שלדעתם נפלו במחקר הזה. הנה אחת מהביקורות. פניתי לפרופ' בליצר, והנה מה שהוא כתב לי:

"הביקורת במקום, אבל צריך להבין שמחקרים בתזונה לעולם סובלים מהטיות רבות. קשה לערוך אותם וקל לתקוף אותם מתודולוגית, ובצדק. אין מחקר קליני מבוקר במספרים האלה, ויש קושי עצום במחקרי ענק מסוג זה בבקרה על כל המשתנים המתערבים. אין לזה סוף.
"אבל יחסית לסטנדרט בתחום, המחקר נערך באופן מוקפד והנתונים שנאספו הם ברמה גבוהה. הלנסט גם ידועים בביקורת הקפדנית שהם עורכים לפני שמאפשרים למידע להתפרסם – אתה יכול להיות בטוח שהאנשים הטובים בתחום עברו על המאמר וחיפשו בקיעים.
"סגירת המעגל איננה במסקנה חותכת וסופית – אלא בערעור בעיתון כה מרכזי על הפרדיגמה שמשלה בכיפה עשרות שנים. בוודאי אין פה אמת מוחלטת שהתגלתה והוכחה (לא ניתן לביצוע במחקר תצפיתי מסוג זה), אבל יש פה הטלת ספק בפרדיגמה שלטת, שחיכתה עשרות שנים לקרות בעוצמה הזו. אין ספק שהיא תעורר שיח מאד נדרש בקהילה שעוסקת בתחום הזה".

בקיצור, כנראה שהגולל עוד לא נסתם.

2.
תוך כדי שאני כותב את הפוסט הזה, יהונתן קלינגר שלח לי מחקר אחר, הפעם ממקסיקו. שלושה חוקרים מהמכון הלאומי למחקרי בריאות הציבור בדקו את ההשפעה של המס שהממשלה המקסיקנית הטילה על משקאות ממותקים לפני כמה שנים.
ב-2014 מקסיקו הטילה מס של פזו אחד על כל ליטר של משקה ממותק. המטרה היתה להילחם בעיקר בצריכת קוקה קולה מוגברת במדינה, ש-70% מהאנשים בה סובלים ממשקל עודף (זה שיעור מטורלל). כבר בשנה שלאחר מכן היו נתונים על ירידה בצריכת המשקאות הממותקים, אבל קשה להסתמך על מידע מצומצם כל כך בפרק זמן קצר כל כך בתור מידע אמין.
כעת המחקר החדש מגלה נתונים יותר מבוססים. על פי החוקרים, מאז הטלת המס לפני שלוש שנים, חלה ירידה של 6.3% בצריכת המשקאות הממותקים ביחס למגמה החזויה.
כלומר, החוקרים בדקו מה היו דפוסי הצריכה של משקאות ממותקים בין השנים 2008 עד 2012, הסיקו מה היתה אמורה להיות המגמה החזויה משנת 2012 ואילך, ובדקו את הצריכה בפועל של המשקאות הממותקים ביחס לצריכה החזויה. יצא להם שהמקסיקנים צורכים פחות 6.3% ממה שהיו צפויים לצרוך (זה הרבה מאוד כמשווים את זה לצריכה עתידית צפויה).
יותר מזה. המחקר מצא שבתקופה הזו חלה עליה של 16.3% בצריכת מים, שזה מעולה. שני הממצאים האלה נמצאו מובהקים יותר בקרב משפחות ממעמד סוציו אקונומי בינוני ובינוני-נמוך.
הממצאים האלה חשובים לא רק נוכח הדיבור שיש בישראל על הסיפור של סוכר וקוקה קולה וכל זה. אמנם בישראל שר הבריאות יעקב ליצמן החליט מעל לראש של המנכ"ל שלו שלא יהיה מס סוכר בישראל. אבל זה עניין זמני, להערכתי. מתישהו בשנתיים הקרובות, אם משרד הבריאות יצליח להתמודד עם הלחץ הנגדי של משרדי האוצר והכלכלה, יופיעו סימונים על מוצרי מזון עם שיעור סוכר גבוה. הסימונים האלה, חוץ מהאפקט התודעתי שאמור להיות להם, יכולים בקלות להוות בסיס עתידי להטלת מס סוכר פה בישראל.
למען הסר ספק: אני לא יודע אם מס סוכר הוא דבר יעיל או לא. אני כן חושב שזה משהו שצריך לבחון. מדינה נוספת שבה אפשר יהיה לבחון את ההשפעה של מס כזה באופן אמפירי היא בריטניה. החל מהשנה הבאה אמור להיכנס לתוקף מס סוכר בממלכה, אחרי שכבר הוטל בכמה ערים גדולות בארה"ב בשנה החולפת.
לפי כל מיני דיווחים (הנה אחד, למשל) המס הזה כבר מתחיל לתת את אותותיו עוד לפני שנכנס לתוקף, כי חברות המשקאות הגדולות (קוקה קולה ופפסיקו) התחילו להפחית את כמות הסוכר במוצרים שלהן בשביל לחטוף פחות מס (כלומר, פחות העלאת מחיר לצרכנים).

3.
ואחרון חביב חביב. למקרה שאתם לא מאזינים בקביעות לפודקאסט שלנו "חיות כיס", הפרק השבועי שלנו היה על הסטארט-אפ DayTwo. הסטארט-אפ הזה מבוסס על מחקר שנעשה במכון ויצמן לפני כמה שנים, בידי החוקרים ערן סגל וערן אלינב (הראיון שלי עם ערן סגל הופיע בפרק 8 של יומן סוכר, ואפשר למצוא אותו פה).
הרעיון הוא כזה: אתם משלמים 2,000 שקל (כן, זה המון), מקבלים חיישן שנצמד לכם לזרוע ומנטר לכם את הסוכר בדם בכל רגע ורגע במשך שבועיים. בזמן הזה אתם מתעדים את כל מה שאתם אוכלים, ובסוף השבועיים האלה אתם מחרבנים לתוך מבחנה ושולחים למכון ויצמן, שיעשו לכם ריצוף גנטי לחיידקי המעיים שלכם.
התוצאה: תפריט מותאם אישית לחיידקים שלכם ולנתונים האישיים שלכם, שאומר לכם מה כדאי לכם ומה לא כדאי לכם לאכול, בשביל שרמת הסוכר בדם שלכם תהיה מאוזנת.
הפרק זמין לקריאה והאזנה כאן.

0.
לפני שלושה שבועות, אחרי חודשים של כיפופי ידיים גלויים יותר או פחות בין שר הבריאות יעקב ליצמן לבין אגף התקציבים במשרד האוצר, הפור נפל ושני המשרדים הודיעו בחגיגיות: סל התרופות יגדל בסכום של 550 מיליון שקל בשנה, בכל אחת מחמש השנים הקרובות. על אף שבמשרד הבריאות קיוו ליותר (וליתר דיוק, הם קיוו לתוספת של 600 מיליון שקל בשנה צמוד למדד בשביל לשמור על ערך הכסף), זהו הישג גדול מאוד.
ובכל זאת, לא הכל ורוד. המנגנון לתוספת הכסף שנבחרה על ידי אגף התקציבים במשרד האוצר מבטאת את התפיסה הוותיקה של האגף לפיה עליו לשים את ידו על כל בריכת כסף שיש, בשביל לעשות בה שימוש בהמשך. ובמקרה הזה, בריכת הכסף הזה היא הארנק שלכם.
היום, רגע לפני אישור הצעד הזה בממשלה, ואחרי לחץ מסיבי של קופות החולים, שר הבריאות יעקב ליצמן הודיע כי הוא חוזר בו מהעניין, וכי המימון לתוספת התקציב לסל התרופות צריכה לבוא מתקציב המדינה. הוא הודיע שהוא יתנגד לכל התקציב, וגם למהלך הזה. יש עוד המון סיבות להתנגדות של ליצמן, לא ניכנס אליהן כרגע, אבל ספציפית בנקודה הזו – אני חושב שהוא צודק. הנה מדוע.

צילום: עומר מסינגר

2.
בזמן שסל הבריאות הממלכתי מגיע לכ-45 מיליארד שקל, הביטוחים הפרטיים מגלגלים עוד כמה מיליארדים. על פי נתוני משרד הבריאות לשנת 2014 (הנתון העדכני ביותר שיש) הביטוחים המשלימים של קופות החולים מגלגלים עוד 4 מיליארד שקל.
על פי נתוני אגף שוק ההון במשרד האוצר ל-2015, הביטוחים הפרטיים של חברות הביטוח מגלגלים עוד 3 מיליארד שקל (מבלי לכלול את הביטוחים הסיעודיים שמגלגלים עוד 3.5 מיליארד שקל). בקיצור, יש פה יחד בריכת כסף נוספת של 7 מיליארד שקל, שגדלה במאות אחוזים בעשור האחרון.
למרות השליטה המלאה שיש לו בכספי סל הבריאות הממלכתי, למשרד האוצר אין יכולת ליהנות מבריכת הכסף של ביטוחי הבריאות. הכסף הזה יוצא מהארנק של הציבור ומגיע ישירות לקופות החולים או לחברות הביטוח, מבלי שהוא עובר בדרך במשרד האוצר. ובאגף התקציבים לא אוהבים דברים כאלה.
לכן, באגף התקציבים מיהרו לנצל את תוספת התקציב שהם העניקו לסל התרופות הממלכתי בשביל לדרוש תמורה: לשים יד על כספי ביטוחי הבריאות. ואמנם, מתוך התוספת של 250 מיליון שקל בשנה לסל התרופות (שעומד כיום על 300 מיליון שקל בשנה), רק 100 מיליון יגיעו מתקציב המדינה. היתר, 150 מיליון שקל בשנה, יגיעו מכספי ביטוחי הבריאות, כלומר מהארנק שלכם. באגף התקציבים קוראים לזה היטל. בפועל, זו רגל בדלת. או יותר נכון, זו העלאת מס סמויה של קצת יותר מ-2% מבלי להודות בכך.
זה לא סתם ניואנס. אם הממשלה היתה רוצה, היא היתה יכולה להגדיל את סל התרופות ל-550 מיליון שקל מתקציב המדינה ולא מהארנק שלכם. רק שזה היה קשה, כי זה היה מצריך את הממשלה לדיון אמיתי בסדרי העדיפויות שלה, ולהכריע כיצד יש לסדר אותם מחדש.
במקום לקיים את הדיון הזה, שרי האוצר והבריאות הצהירו בחגיגיות על תוספת לסל התרופות, כשהם מצניעים את העובדה שאתם תשלמו על התוספת הזו. הברירה היתה האם להשתמש בכספי המסים שכבר שילמתם, או להטיל עליכם מס נוסף. הממשלה בחרה באפשרות השניה, רק שהיא מסווה זאת היטב.

3.
בתכל׳ס, באגף התקציבים היו מעדיפים להעלות את מס הבריאות. מס הבריאות הוא מס פרוגרסיבי (עד רמת שכר של 35 אלף שקל בחודש). כלומר, העניים משלמים פחות, העשירים משלמים יותר. ההיטל על ביטוחי הבריאות עובד מעט אחרת, שכן גם אנשים מהשכבות החלשות מחזיקים בו (למעשה, כמעט כל היהודים מחזיקים בו, רק במגזר הערבי שיעור החדירה הוא נמוך יותר), ולכן הוא פחות צודק.
אבל באגף התקציבים ידעו שהם לא יכולים להעלות את מס הבריאות, כי שר האוצר שלהם משה כחלון לא היה נותן ידו לכך, בטח לא כשהוא מפמפם כל היום כמה הוא מוריד מסים. ברגע שהאופציה ללכת בדרך המלך ירדה מהשולחן, לאגף התקציבים לא נותר אלא ללכת עקום.
בינינו? פקידי האגף רואים בכך תועלת. כרגע, הוא רק טובל את הרגל במים. מס של 150 מיליון שקל על שוק שמגלגל 7 מיליארד שקל בשנה זה לא באמת מס משמעותי. אבל באגף התקציבים כמו באגף התקציבים מה שמתחיל בקטן יכול בקלות להפוך בחוקי ההסדרים בשנים הקרובות למס הרבה יותר משמעותי, שמוטל ישירות על הארנק של הציבור. בכל פעם תהיה תכלית אחרת, אבל העיקרון יישאר זהה: ברגע שאגף התקציבים זיהה פרצה לחסוך לעצמו להוציא כסף מהקופה ולהעביר את הנטל לציבור, הוא ינצל את הפרצה הזו.
להליכה העקומה הזו עלול להיות מחיר כבד. מדוע? משום שאם האוצר מתחיל לקחת כסף מהביטוחים המשלימים (והפרטיים), לביטוחים האלה יהיה פחות כסף לחלק לחולים. לפי נתוני משרד הבריאות, כרגע יש לביטוחים המשלימים את המרווח הזה בשביל לאפשר את תשלום המס מבלי לפגוע בשירותים שהם נותנים (את האפשרות לבחור רופא באופן פרטי, שירותי רפואה משלימה, תרופות מסוימות, רפואת שיניים וכו'). אבל אף אחד לא מבטיח שהמצב הזה ישאר על כנו.
אם השירותים הרפואיים האלה יתייקרו, הביטוחים המשלימים יתחילו לדמם כסף ולהיכנס לגירעון. מאחר שזה אסור על פי הוראות משרד האוצר, תהיה לקופות בחירה מתוך שתי אפשרויות: או לקצץ בשירותים לציבור, או להעלות את המחירים. הקופות לא יזדרזו לקצץ שירותים אלא ידרשו ממשרדי האוצר והבריאות לאשר לייקר את הביטוחים המשלימים.
וזו תהיה שעת המבחן האמיתית של האוצר: אם הפקידים לא יעמדו בלחץ של הקופות ויאשרו להעלות את המחירים, הרי שכל תוספת התקציב הזו לסל התרופות היתה בלוף. סתם העלאת מס מבלי להודות בכך.

4.
הדרך היחידה של האוצר להימנע מהפיאסקו הזה היא על ידי חיזוק מערכת הבריאות הציבורית והפיכה של הביטוחים המשלימים למיותרים. סעיף ההוצאות העיקרי של ביטוחי הבריאות הוא עבור שכר לרופאים מנתחים שמבצעים ניתוחים פרטיים בבתי חולים פרטיים ומייעצים ייעוצים פרטיים. יותר מ-2 מיליארד שקל בשנה מוקצים למטרה הזו, ומתגלגלים ברובם לכיסי קבוצה לא גדולה של רופאים.
במשרד האוצר והבריאות מבטיחים כבר יותר משנה להקצות כ-900 מיליון שקל בשלוש השנים הקרובות לטובת קיצור תורים לניתוחים מבוקשים בבתי החולים הציבוריים. אם המהלך הזה סוף סוף יצא לדרך ואכן יקצר את התורים, לציבור לא תהיה סיבה של ממש להשתמש בביטוחים המשלימים, וכך יתפנה שם הרבה מאוד כסף. הכסף הזה, אומרים באוצר, ישמש לאותו היטל שיגדיל את סל התרופות.
אגב, אפילו במקרה כזה, זה עדיין מס שמוטל ישירות על הציבור. משום שאם אכן התוכנית של האוצר תעלה יפה, והתורים יתקצרו והביטוחים המשלימים יהפכו למיותרים, אפשר היה פשוט להוזיל את המחיר שלהם בצורה ניכרת ולחסוך למעמד הביניים הרבה מאוד כסף כל חודש.
זה מה שקורה כשלאף אחד אין את האומץ הציבורי והפוליטי לקיים את הדיון הנדרש כל כך בסדרי העדיפויות, כלומר על המסים שכבר שילמנו. וזו בדיוק הסיבה שבגללה ליצמן הודיע שהוא מתנגד למהלך הזה, שהתוספת לסל הבריאות צריכה לבוא מתוך תקציב המדינה, מתוך המסים שכבר שילמנו, ולא מתוך מס חדש שמסווה את עצמו מאחורי מלים יפות.

הסיפור של הסלמונלה בקורנפלקס של תלמה הזכיר לי סיפור אחרי לגמרי שכתבתי לפני ארבע שנים (על מי אני עובד, חיים ריבלין הזכיר לי). זה התחיל בעקבות דוח מבקר המדינה על תוכניות לימוד בחסות חברות מסחריות ששלח אותי לעשות בדיקה ולגלות עד כמה תוכניות לימוד מסחריות נכנסו עמוק עמוק לתוך בתי הספר. במסגרת אותה כתבה נתקלתי גם בתוכנית הלימודים בחסות תלמה יוניליוור – "תפור עלי – לגדול בריא".

אתם מוזמנים להגיד עלי שאני טהרן, להגיד שטוב מאוד שמישהו מחנך את הילדים לגדול בריא ושהעיקר שמישהו עושה את זה ומה זה חשוב שזה בחסות תלמה, אבל בעיני זה פשוט איום ונורא. זה היה איום ונורא בעיני ב-2012, וזה אפילו איום יותר בעיני כעת, כשהבן הבכור שלי צפוי להתחיל כיתה א' בתוך פחות מחודש.

נכון ל-2012, תוכנית תפור עלי הופעלה ביותר מ-1,000 בתי ספר מכיתה א' ועד לכיתה י"ב, וגם ביותר מ-1,000 גני ילדים. היא כתובה גם בערבית כך שתתאים גם למגזר הזה, ויש לה התאמה אפילו למגזר החרדי. היא בכל מקום.

אם תציצו לתוך חוברות העבודה של תוכנית תפור עלי תראו שהן לא ממותגות על ידי תלמה (למעט כיתוב מינאטורי בתחתית העמוד "ידידת התוכנית תלמה"), אבל מבחינתי הן עושות משהו הרבה יותר גרוע. הן מחדירות לילדים מגיל מאוד מאוד צעיר שדגני בוקר הם חלק טבעי ורצוי מהתזונה שלהם, ושארוחת בוקר של דגני בוקר היא ארוחה טובה ובריאה. רק שהיא לא. וזה לא אני אומר, אלה אומרים כל אנשי הבריאות והתזונה שהופיעו בחודשים האחרונים בפני ועדת המזון של משרד הבריאות.

האסטרטגיה היחידה פה, אם לנסות היכנס לרגע לראש העסקי של תלמה-יוניליוור, זה להשתמש בילדים בתור סוכנים להחדרת דגני הבוקר לתוך התפריט שלהם מגיל מאוד מאוד צעיר, וליצור הרגל תזונתי שילווה אותם הרבה שנים קדימה. האמת? אני לא יודע למה להם להתאמץ, ההורים עושים עבודה טובה מאוד להכניס את דגני הבוקר לתפריט גם ככה.

תראו איך זה נראה במצגות וחומרי הלימוד לילדים (הכל לקוח מאתר התוכנית, אתם מוזמנים להיכנס ולראות בעצמכם).
כך, למשל, זה נראה במצגת של ילדי הגן. תראו אפילו את עמוד השער של החוברת.
הממ, מעניין למה הם מרמזים פה:

וזה ממשיך גם אחר כך:

יא רבאק, מילא דגני בוקר, עוד אפשר להתווכח על זה איכשהו. אבל חטיפי דגנים שביחידה אחת שלהם יש 2-3 כפיות סוכר?? איך זה נחשב בריא איך?

דגני הבוקר נוכחים בכל מקום, אפילו בהוראות "גזור ושמור" לילדים מה הם צריכים לעשות בבוקר. לצחצח שיניים, להכין תיק ולאכול דגני בוקר:

בחוברות של ילדי כיתות א'-ג' המצב דומה. בשקף של פירמידת המזון של משרד הבריאות, דגני הבוקר מצאו את עצמם באופן מסתורי בשכבה של דגנים, למרות שמדובר במוצר מעובד ולא בדגנים בצורתם הטבעית. וזה עוד לפני לדבר על תועפות הסוכר שנמצאות בדגני הבוקר (מישהו אמר כריות? זו לא ארוחת בוקר, זה ממתק לכל דבר ועניין) שבטח ובטח לא נמצא בקטגוריה הזו בפירמידת המזון, אלא בשכבה שלא מומלצת כלל לצריכה:

גם פה, כבמעשה קסם, דגני הבוקר וחטיפי הדגנים עתירי הסוכר והנתרן מצאו את עצמם נחשבים לחלק מקבוצת הדגנים

ובכלל, עצם זה שמלמדים את הילדים שארוחת הבוקר היא הארוחה החשובה ביותר ביום, בזמן שאנחנו יודעים היום שכל המיתוס הזה נולד מתוך קמפיין מבריק של קלוגס בארה"ב בשביל לקדם את מכירותיה (ועבד הרבה מעבר לכל פרופורציה).

אין לי מושג מה חשב לעצמו מי שאישר את הכנסת התוכנית הזו למערכת החינוך ואת הרחבתה באופן ניכר כל כך, ואין לי מושג איזה תקציב תלמה-יוניליוור הקציבה לטובת הפרויקט הזה, אבל אני משוכנע שהוא השתלם לה.
בעיקר נשגב מבינתי מדוע במשרד החינוך לא היו יכולים להרכיב תוכנית לימודים על איך אוכלים מזון בריא מבלי לערב בזה חברה פרטית שיש לה אינטרס מסחרי מובהק. מה, אם מישהו במשרד החינוך היה חושב שמתמטיקה זה חשוב, הוא היה שוקל לתת לפיצה-דומינוס לבנות לו תוכנית לימודים על מה זה שברים פשוטים? (הדוגמא הנפוצה ביותר של שברים בשביל ללמד ילדים היא חתיכות של פיצה). אז למה במתמטיקה לא אבל בנושא רך כמו תזונה נכונה ובריאות זה בסדר?
אולי אנחנו לא משלמים מספיק מסים בשביל לממן את מערכת החינוך (למען הסר ספק: זה נכתב בציניות, על גבול הייאוש).