ועדת גרמן, מסיבת סוף מסלול | חלק ב׳ – מה יקרה לכיס שלכם אחרי הרפורמה בביטוחי הבריאות?

0 אם אתם קוראים את השורות האלה סביר להניח שיש לכם ביטוח משלים של קופת החולים. ל-80% מהאוכלוסיה יש ביטוח כזה (המגזר העיקרי שאין לו הוא המגזר הערבי). ואם אתם במעמד הביניים הבינוני-גבוה (כלומר שההכנסה המשותפת שלכם נטו היא לפחות 14 אלף שקל בחודש), סביר להניח שיש לכם גם ביטוח בריאות פרטי של חברת ביטוח פרטית. אתם יודעים, בשביל להיות רגועים בלילה, לכל מקרה שלא יהיה.
מדובר בעסק יקר. בממוצע, לפי הלמ״ס, משפחה ממעמד הביניים הבינוני-גבוה מוציאה על הביטוחים האלה לבדם 300-430 שקל בחודש, לפני השתתפויות עצמיות והוצאות נלוות. אלה אלפי שקלים בשנה רק על הביטוחים, והמספרים האלה עולים בהתאם למספר הילדים שמצטרפים למשפחה, ובהתאם לעלייה בגיל ההורים.
אם יש לכם ביטוח משלים של קופת החולים וגם ביטוח פרטי, יש סיכוי לא רע שאתם נמצאים בכפל ביטוח – כלומר שאתם משלמים פעמיים על אותו המוצר. מה המוצר הזה? הזכות לבחור את הרופא המנתח שלכם בשעת הצורך (בתכלס זה לא באמת המוצר, המוצר הוא פשוט האפשרות לקצר את התור לניתוח במערכת הציבורית ולבצע אותו בבית חולים פרטי).
בשביל לפתור את המצב הזה משרד הבריאות פרסם בשבוע שעבר את ההמלצה המרכזית שהונחה על שולחן ועדת גרמן (ועדה ציבורית לבחינת הדרך לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בראשות השרה יעל גרמן). התוכנית היא כזו: לפרק את הביטוחים המשלימים הנוכחיים של קופות החולים ולחייב אותן – כמו גם את חברות הביטוח הפרטיות – למכור פוליסת ביטוח נפרדת רק לסיפור של בחירת מנתח. בלי תרופות, בלי השתלות. רק את האפשרות לבחור את המנתח, ובלי לעשות חיתום ללקוחות (כלומר בלי לבדוק את מצבם הרפואי). אתה רוצה לקנות ביטוח? תגיד בן כמה אתה ונגיד לך מה המחיר החודשי. זהו.
האם המהלך הזה יהיה טוב לצרכנים? האם הוא יהיה טוב לקופות החולים? אולי לכיס של חברות הביטוח? הניתוח הבא מבוסס על שיחות רבות עם שורה ארוכה של גורמים מרכזיים שעוסקים בנושא, גם מתוך הממשלה, גם מתוך קופות החולים, וגם מתוך חברות הביטוח הפרטיות.



1 האם נשלם פחות על בריאות בעקבות ההמלצות?
הסיפור הזה מזכיר במשהו את הסיפור של תוכנית שר האוצר למע״מ 0% על דירות חדשות לזוגות צעירים. מדוע? משום שכמו במקרה של הדירות, גם במקרה של ביטוחי הבריאות לא לגמרי בטוח שהתוכנית החדשה תקטין את הסכומים שמשפחות מעמד הביניים מוציאות על ביטוחי בריאות. למעשה, יש סיכוי שההוצאה הזו תתייקר. למה? הנה שני תסריטים אפשריים.
*
בתסריט הראשון, אחרי שמשרדי האוצר והבריאות מכתיבים לקופות החולים ולחברות הביטוח נוסח אחיד של פוליסת ביטוח בריאות – כפי שקורה היום בתחום ביטוח רכב חובה – מתחילה תחרות עזה בין קופות החולים לבין עצמן, ובינן לבין חברות הביטוח. הואיל והפוליסה עצמה מוכתבת לחלוטין בידי המדינה, לקופות ולחברות נותר להתחרות רק על שני דברים: על המחיר, ועל איכות המוצר. כלומר, מי תציע את הפוליסה הזולה ביותר, ובמקביל את הרופאים הטובים ביותר, את זמני התורים הקצרים ביותר וכיוצא באלה.
בשוק הבריאות התחרות היא בעיקר על מי שאינם חולים. נקרא להם ״החולים הבריאים״. אלה לרוב הצעירים יותר, רצוי כאלה שאין להם עדיין ילדים. האנשים האלה צורכים מעט מאוד שירותי בריאות, אם בכלל. לקופות החולים ולחברות הביטוח שווה לעשות מאמץ מאוד גדול בשביל לצרף אותם לשורותיהם. לכן, הם יתחילו להתחרות עליהם ויציעו להם ביטוחי בריאות – גם ביטוחים משלימים וגם ביטוחים פרטיים – במחירים נמוכים יותר מאשר היום. בקרב תומכי ההמלצות מקווים לקשור את המחירים הנמוכים שהצעירים יקבלו למחיר שישלמו גם האנשים המבוגרים – ״החולים החולים״ – שצורכים יחסית הרבה שירותי בריאות. מנגנון ״הקשירה״ הזה טרם סוכם, אבל זו התוכנית. אם זה אכן יעבוד, ייתכן שהמחירים יוזלו, לפחות בטווח הקצר.
מילת המפתח כאן היא ״אם״. כי אם לא יהיה מנגנון קשירה מוצלח הרי שגם אם המחירים לצעירים יוזלו, הרי שהחולים החולים עלולים למצוא את עצמם משלמים יותר ממה שהם משלמים היום, והמחיר הזה יכול להיות יקר מאוד. שכן ככל שהגיל של הלקוח מבוגר יותר, כך הסיכון שלו להזדקק לניתוחים הוא גדול יותר, ולכן המחיר שהוא יידרש לשלם עלול להגיע ליותר מ-1,000 שקל לחודש.
*
בתסריט השני, אחרי שמונהגת פוליסה אחידה, נוצרות שתי אוכלוסיות. האוכלוסיה הראשונה תהיה של אנשים שכבר היום יש להם ביטוחים פרטיים, והאוכלוסיה השניה הם האנשים שאין להם עדיין ביטוחים פרטיים. אלה שיש להם, לא ימהרו להיפטר מהם ולהחליף אותם בביטוח מהסוג החדש, אפילו אם הוא יהיה זול יותר.
מדוע? דמיינו לעצמכם את הסיטואציה הבאה. נניח שהיום יש לכם ביטוח בריאות פרטי, שרכשתם באופן עצמאי מחברת הביטוח (לא דרך מקום העבודה). נניח שמחר אתם קוראים בעיתון על הפוליסה האחידה החדשה, וגם קוראים שהמחיר שלה זול משמעותית ממה שאתם משלמים. אם אתה משפחה צעירה בתחילת דרכה (זוג צעיר עם ילד), ייתכן מאוד שאתם משלמים על הביטוח הפרטי שלכם כ-2,400 שקל בשנה. נניח שהביטוח החדש יהיה זול אפילו בחצי. תוכלו לחסוך 100 שקל בחודש.
אז אתם תתקשרו לסוכן שלכם ותגידו שאתם רוצים להחליף לסוג החדש. אבל אז הוא יגיד לכם כך: בשביל מה לכם להחליף לסוג החדש והגרוע הזה? היום, בביטוח שכבר יש לכם, אתם מקבלים שני דברים שברגע שתוותרו על הביטוח הזה לא תוכלו לקבל עוד לעולם. היום המחיר שאתם משלמים בכל חודש (כל עוד תמשיכו לשלם) מקנה לכם כיסוי עד סוף החיים שלכם. הביטוח החדש יתן לכם כיסוי רק לכמה שנים, ובכל כמה שנים המחיר יתייקר. שנית, היום אתם יכולים לקבל פיצוי כספי מחברת הביטוח של כמה אלפי שקלים אם תפעילו את הביטוח המשלים שיש לכם מקופת החולים. בביטוח החדש לא תוכלו לעשות את זה יותר, וגם לא תוכלו לקבל החזר כספי אם תבחרו רופא יוקרתי שנמצא מחוץ לרשימות ההסדר במקרה של ניתוח. זה הפסד נטו. וכל זה עולה לכם רק 100 שקל בחודש. שקט נפשי לכל החיים לכל המשפחה. לא חבל לוותר על זה?
מה אתם תעשו אם זה מה שהסוכן שלכם יגיד? חלק מהגורמים איתם שוחח ״כלכליסט״ הסכימו להודות כי הם אכן חוששים שחלק גדול מהאוכלוסיה שכבר מחזיקה היום בביטוח בריאות פרטי לא תמהר לוותר עליו, בעיקר ככל שנוגע למשפחות מהמעמד הבינוני-גבוה ומעלה (כלומר, משפחות בעלות הכנסה נטו של 14 אלף שקל בחודש ויותר, שמוציאה כיום על ביטוחי בריאות בממוצע 300-430 שקל בחודש, יחד עם הביטוח המשלים של קופת החולים).
המצב הזה מזכיר קצת את מה שקרה בתחום ביטוחי המנהלים. אחרי שהממונה על שוק ההון אסר על המשך מכירת ביטוחי מנהלים עם הבטחה להגנה מפני עלייה בתוחלת החיים (״מקדם מובטח״) מאז תחילת 2013, רוב האנשים שכבר יש להם ביטוחי מנהלים שכאלה לא ממש ממהרים להיפטר מהם למרות שדמי הניהול גבוהים מאוד וככל הנראה גם אינם מוצדקים. למה? כי הפסיכלוגיה של הפחד חזקה לעיתים מכל מחשבה רציונלית, בעיקר אם יש קצת כסף בכיס.
אם אכן כך יהיה, עבור 40% מהאוכלוסיה ויותר לא יחול שינוי של ממש בהוצאות שהם משלמים היום על ביטוחי בריאות. ומה עם היתר? המחירים שהם ישלמו בטווח הקצר אולי יוזלו, אבל מדובר יהיה בביטוחי בריאות שמתחדשים כל כמה שנים. בכל נקודת חידוש כזו המחירים יעלו. וככל שהגיל של הלקוחות יעלה, כך המחיר יהיה גבוה יותר. ולכן בשורה התחתונה דווקא האנשים המבוגרים יותר עלולים לגלות שדווקא בגיל המבוגר, כשהם באמת זקוקים לביטוח, הם לא מסוגלים לעמוד בתשלום החודשי, ועלולים לוותר עליו אחרי ששילמו עליו במשך שנים ארוכות מבלי שהזדקקו לו באמת.

2 מה צריך לקרות בשביל שנוציא פחות ממה שאנחנו מוציאים היום על בריאות?
המפתח לכך שהתסריט הראשון יתממש ולא השני הוא שהתחרות בשוק ביטוחי הבריאות תהפוך לתחרות אמיתית ולא לתחרות בכאילו כפי שהיא כיום. אלא שבשביל שזה יקרה צריכים להתממש כמה תנאים, ולגמרי לא בטוח שההתממשות שלהם אפשרית בשוק הזה.
ראשית, בשביל תחרות דרוש ריבוי שחקנים. בשוק ביטוחי הבריאות יש לכאורה ריבוי שכזה, אולם בפועל יש בשוק הזה מספר מצומצם של שחקנים גדולים מאוד, ועוד שורה של שחקנים קטנים ולא משפיעים על השוק, אלא כאלה שמתיישרים עם כולם.
השחקנים הגדולים בשוק הן שתי קופות החולים הגדולות – קופת חולים כללית (עם כ-4 מיליון מבוטחים) שמחזיקה במחצית משוק ביטוחי הבריאות, ומכבי (עם כ-2 מיליון מבוטחים). לכ-80% מהלקוחות של שתי קופות החולים (כ-5 מיליון אנשים) יש ביטוח משלים.
השחקנית הגדולה בתחום הביטוחים הפרטיים היא חברת הביטוח הראל, שמחזיקה בנתח של כמעט 40% משוק ביטוחי הבריאות הרלוונטי (שמשמעותו הכנסות של כמעט מיליארד שקל בשנה רק מהביטוחים האלה). החברה השניה בגודלה בתחום היא הפניקס, עם נתח שוק של 28%. יתר החברות מדשדשות הרחק מאחוריהן.
במצב כזה, עם ארבעה שחקנים עיקריים, שלכל אחד מהם נתח שוק יחסית גדול בתחום שלו והרבה מאוד אינטרסים להמשיך ולהישאר במצב הזה ללא הפרעה, לא לגמרי בטוח שתחרות עזה מאוד היא מצב ריאלי מאוד. השוק הזה מאופיין ביתרונות לגודל. ככל שאתה גדול יותר, אתה יכול להציע מחירים נמוכים יותר. וארבעת השחקנים הללו הם גדולים מספיק בשביל לעשות זאת, לדרוס את השחקנים הקטנים יותר (למשל, שתי קופות החולים הקטנות מאוחדת ולאומית) מבלי לפגוע באמת האחד בשני.
שנית, בשביל שהתחרות תתממש, הצרכנים צריכים להבין מה הם קונים, להיות מסוגלים לקבל מידע אובייקטיבי ושקוף אודות מה שהם קונים, אודות המחירים, ולהיות מסוגלים לעבור מספק שירות אחד לספק שירות אחר אם ירצו בכך.
אלא שבפועל מרבית צרכני ביטוחי הבריאות (גם של קופות החולים וגם של חברות הביטוח), כפי שהראו כמה מחקרים של מכון ברוקדייל, לא יודעים עד הסוף מה הם קונים, כמה הם משלמים על זה, ומה הם מקבלים בתמורה.
מלבד זה, לחברות הביטוח יש דרכים משלהן לפצות את עצמן במידה שהרפורמה החדשה תפגע ברווחי החיתומי שלהן (רווח שמוערך ב-10%-15%, שנובע מכך שהחברות גובות מכם מחיר חודשי גבוה יותר ממידת הסיכון האמיתית שלכם).
למשל, חברות הביטוח – וליתר הדיוק, סוכני הביטוח, שיש להם אינטרס ברור להמשיך ולמכור ביטוחים יקרים יותר שמהם נגזרות העמלות שלהם – יציעו לכם לא להסתפק בפוליסה הבסיסית שהמדינה קובעת, אלא להוסיף עליה שכבות על גבי שכבות – תרופות ״מצילות חיים״, השתלות בחו״ל, אחות פרטית, רופא מלווה אישי, ועוד כהנה שירותים – מבלי שהציבור באמת מסוגל להשוות את מה שהוא קונה למה שמציעות חברות אחרות ולמה שמציעות קופות החולים.
בשביל שזה לא יקרה הרגולציה צריכה להיות עם היד על הדופק (והיא לא) ועם גישה נוקשה מאוד (והיא לא). לחילופין, הצרכנים צריכים לגלות מומחיות גבוהה מאוד לכל הסיפור הזה. אבל אם נודה באמת, מדובר בהמון אותיות קטנות, במונחים מסובכים ובהתעסקות במחלות ובמוות. אנחנו לא באמת רוצים להתעסק בזה, אפילו אם המדינה מתישהו תיצור סוף סוף מחשבונים אינטרנטיים להשוואת מחירים בין ביטוחים (ועד שהיא תצליח לעשות דבר כזה יחלוף נצח ועוד נצח).
בקיצור, שוק ביטוחי הבריאות מאופיין במספר קטן של שחקנים חזקים, ביכולת מוגבלת של הצרכנים להבין מה הם קונים ולהשוות מוצרים ובחסמים פסיכולוגיים משמעותיים של הצרכנים לעבור בין ספק שירות לספק אחר (מי באמת רוצה להשאיר מאחוריו את ההיסטוריה שלו עם רופא המשפחה ולהתחיל מחדש?). במצב כזה, לא בטוח בכלל שהתחרות יכולה לנסוק לגבהים המאושרים שיוזמי הרפורמה החדשה רוצים להגיע אליהם.

3 האם בכלל יש צורך בביטוח החדש לבחירת מנתח?
התשובה לשאלה הזו אמורה להיות לא. לא, אין צורך אמיתי בביטוח בריאות שכל מטרתו היא לאפשר לכם לבחור את הרופא המנתח. בינינו, לבחור רופא מנתח זה בכלל לא עניין לביטוח. אלא שבפועל, למרבה הצער, בעולם האמיתי התשובה היא כן. כן, יש צורך בביטוח כזה, בהנחה שאתם לא מוכנים לחכות חודשים ארוכים בתור לניתוח במערכת הבריאות הציבורית.
שכן ברוב המקרים העניין הוא בכלל לא בחירת המנתח. המערכת הציבורית יודעת להציע את המומחים הטובים ביותר, בוודאי לניתוחים המסובכים ביותר. ממילא הם אותם הרופאים שעובדים אחר הצהריים במערכת הפרטית. לא. במקרים רבים העניין הוא אחר – קיצור התורים. הסיבה העיקרית לבחירת הרופא המנתח היא הרצון לקצר את התור במערכת הציבורית. למה לחכות חצי שנה לניתוח שקדים לילד אם אפשר לחכות רק שבועיים?
את הבעיה הזו רפורמת הביטוחים המשלימים לא תפתור. הדבר היחידי שיפתור זאת היא תוספת כסף למערכת הציבורית (בין אם מהמדינה ובין אם מהכיס של הציבור) בשביל שתבצע יותר ניתוחים ותקצר תורים.
בוועדת גרמן מבטיחים שהצעדים שפורסמו השבוע אינם סוף פסוק. שאחרי שתונהג פוליסה אחידה, השלב הבא יהיה לתת לקופות החולים מנגנון של קנס/פרס. קופה שתקטין את ההפניות שהיא נותנת ללקוחות שלהם לניתוחים פרטיים תקבל תוספת תקציב. קופה שתחרוג מהמכסה תחטוף קנס כספי. ובשלב השני, אם התורים אכן יתקצרו, המדינה גם תוכל להטיל מס על הביטוחים המשלימים של קופות החולים ולהזרים 150 מיליון שקל בשנה מהמערכת הפרטית לבתי החולים הציבוריים.
אלא שהחזון הזה רחוק מאוד ממימוש. ייתכן מאוד שבסופו של דבר הציבור יישאר רק עם עולם חדש – ומבלבל לא פחות מזה הנוכחי – של ביטוחי בריאות מכל מיני סוגים ומינים. ייתכן מאוד שהציבור ימשיך לקנות ביטוחים שהוא אינו יודע לגמרי בשביל מה הוא קונה אותם, כמה בדיוק הם עולים לו, כמה הם יעלו לו בעוד כמה שנים, כמה תעלה ההשתתפות העצמית אם באמת יזדקק לניתוח, והאם בכלל יש לו צורך בדבר הזה. התורים ימשיכו להיות ארוכים, והפער בין המערכת הפרטית לציבורית רק יעמיק.

(הגרסה הארוכה של ניתוח שלי שהתפרסם הבוקר בעיתון)

תגובות

  1. איציקי

    סוף סוף הצלחתי לגבש את דעתי בעניין. ואני מודה, אני לא מחשיב את עצמי הדיוט.
    בהחלט העמקת והבהרת, במאמר קצר וברור.
    תודה.

  2. טלי

    "לא לגמרי בטוח שתחרות עזה כזאת היא תרחיש ריאלי" זאת לשון המעטה, זה תרחיש מופרך לחלוטין עד כדי כך שזה לא רציני שכתבת את זה ככה בתור מן אפשרות כזאת של "תחזיקו אצבעות ואולי זה יקרה" מתי ואיפה הייתה לנו תחרות עזה בארץ? תחרות עם אינפורמציה מלאה ובלי אף שחקן שמספיק גדול בשביל להשפיע על השוק כולו מהספרים? למה ממשיכים לטמטם לציבור עם התחרות הלא קיימת הזאת זה ממש מעצבן. אולי תוסיף גם עוד תרחיש שבו המשיח מגיע וכולנו אוכלים את פרח לב הזהב שמעניק לנו נעורים ובריאות נצחיים.

  3. רונית

    מה לגבי האפשרות לממש ביטוחי בריאות בבתי חולים ממשלתיים? מדוע זכות זו נמנעת בכח מהציבור? מי שרוצה יפעיל את הביטוח בבית חולים פרטי ומי שמעדיף להגיע לבית חולים ממשלתי/ציבורי שיוכל אף הוא להפעיל ביטוח ולבחור רופא. זו זכות בסיסית והיא נרמסת כיום.

להגיב זה מגניב