ועדת גרמן, מסיבת סוף מסלול | חלק א׳ – למה יש לנו כל כך הרבה ביטוחי בריאות ומה הולך לקרות עם זה?

0 כבר כמעט שנה נפגשת מדי יום חמישי בלשכת שרת הבריאות ברחוב הארבעה בתל אביב קבוצה מצומצמת (יחסית) של פקידים בכירים ונציגי ציבור, שומעים עדויות וחושבים מחשבות איך לחזק את מערכת הבריאות הציבורית. הם עושים זאת במסגרת ועדת גרמן – ועדה ציבורית שהוקמה כמעט לפני שנה בידי שרת הבריאות יעל גרמן, שבאופן חריג לוועדות ציבוריות גם עומדת בעצמה בראש הוועדה (שתמליץ לה המלצות).
הוועדה הייתה אמורה לסיים את העניין הזה בתוך חמישה חודשים, אבל זה לא קרה, ולא לגמרי במפתיע. מערכת הבריאות (לא רק בישראל) היא מסובכת, נבנתה טלאי על טלאי עוד מלפני קום המדינה, מורכבת מהמון שחקנים חזקים מאוד, מסוגים שונים, שפועלים תחת חוקים וכללים שונים, תחת רגולטורים שונים, ועוד מיליון ואחת סיבוכים אחרים. בקיצור, מלכתחילה הוועדה הזו לקחה על עצמה לצאת למסע יומרני.
כגודל הציפיות ייתכן שיהיו גם גודל האכזבות. עבודת הוועדה נכנסת בימים אלה ליישורת האחרונה ממש. על פי גרמן עצמה, היא מעוניינת כי הוועדה תמליץ את המלצותיה עד חודש יוני, כך שהם ישתלבו בדיוני תקציב המדינה שיהיו באותו הזמן בעיצומם.
רגע לפני שזה קורה, ורגע אחרי שהוועדה עצמה מתחילה להדליף באופן חצי רשמי פירורי המלצות מסתמנות מקרב דיוניה, חשבתי שזה יהיה נכון לנסות לעשות לרגע סדר. לשים קצת מספרים על השולחן, ולהבין כיצד הוועדה הזו יכולה לשנות לחלוטין את האופן שבו אנחנו צורכים בריאות, את כמה שאנחנו משלמים על בריאות, את איכות שירותי הבריאות שאנחנו מקבלים, ואולי אפילו את משך הזמן שאנחנו מחכים לבריאות. אנסה לכתוב כאן כל כמה ימים משהו בעניין, בכל פעם על זווית אחרת מהסיפור המאוד מאוד מורכב הזה. מלכתחילה אודה כי אין שום סיכוי שאצליח להקיף אי פעם את כל המורכבויות וכל הזוויות של הסיפור הזה. לכן אנסה להתמקד במה שנראה לי הכי חשוב, הכי נוגע לחיים שלנו (ולעיתים גם לארנק שלנו).



1 הבעיה: לא איכות הרפואה, אלא איכות השירות
ועדת גרמן לא עוסקת בכל הבעיות במערכת הבריאות. אחת הבעיות שהיא כן עוסקת בהן בהרחבה גדולה היא לא ממש בעיה של בריאות, אלא יותר בעיה של שירות (שיכולה גם ליצור בעיית בריאות). במילה אחת: תורים. בשתי מלים: אורך התורים. בארבע מלים: אורך התורים הבלתי נסבל.
צריך להבדיל כאן בין שני דברים. אם קרה לכם אירוע חירום רפואי – שבץ, התקף לב, יצאה לכם העין מהמקום או השד יודע מה – אתם תקבלו ככל הנראה את הטיפול הרפואי הטוב ביותר שניתן לתת בהתחשב בנסיבות (לפחות בתיאוריה).
אבל אם לא מדובר בשעת חירום, אלא בצורך בריאותי שיכול לחכות קצת, שם מתחילה הבעיה שוועדת גרמן מטפלת בה. למשל, אם אתם צריכים ניתוח לכריתת שקדים. או שהילד שלכם צריך ניתוח כזה. או ניתוח כפתורים. או ניתוח קילה. או הסרת קטרקט. החלפת ירך. דברים מהסוג הזה, שצריך לעשות, ורצוי בהקדם, אבל לא תמותו (לפחות לא באופן ישיר) גם אם תצטרכו לחכות לניתוח הזה זמן מה.
השאלה היא רק כמה זמן.
אם אתם זקוקים לאחד מהניתוחים שהבאתי כאן כדוגמאות, ותחכו בסבלנות לתור שנקבע לכם באחד מבתי החולים הציבוריים, אתם תמצאו את עצמכם מחכים חודשים ארוכים. וגם אז, ביום הניתוח, יש סיכוי לא מבוטל שתגיעו לבית החולים – כשאתם בצום מליל אמש – רק בשביל לגלות שנכנס מקרה דחוף ושהניתוח שלכם נדחה למועד חדש.
הסיפור הזה עם התורים הוא, בעיני ובעיני רבים וגדולים ממני, הקטליזטור העיקרי להתפתחות המואצת של מערכת הבריאות הפרטית בשנים האחרונות. הסיפור הזה עם התורים – הזמינות הנמוכה של המערכת הציבורית למה שבעיני הרופאים אולי לא נראה תמיד כצורך רפואי דחוף אבל בעיני החולים יכול להיות ההבדל בין חיים של סבל לבין חזרה לשגרה – הסיפור הזה עם התורים הוא מה שדוחף את הציבור למערכת הפרטית.
וכשהצורך של הציבור בתורים קצרים פגש את האפשרות הממשית לקצר את התורים – על ידי רכישת ביטוחי בריאות – שם נוצר הגל שהתחיל לשטוף את המערכת.

2 שלב המספרים: כך נראה צונאמי של ביטוחים (מקור)
* נכון לסוף 2012, ל-5.8 מיליון ישראלים היה ביטוח משלים של קופת החולים שלו (כ-80% מכלל המבוטחים של הקופות. המגזר העיקרי שבו לא קונים ביטוחים משלימים הוא המגזר הערבי).
* בתוך עשור (לעומת שנת 2002) גדל המספר הזה ב-35%. כלומר, נוספו לביטוחים המשלימים 1.5 מיליון ישראלים. לשם השוואה, באותה תקופה גדל מספר החברים בקופות החולים באופן כללי (בלי קשר לביטוחים המשלימים) ב-18% בלבד. כלומר, מחצית מקצב הגידול של ההצטרפות לביטוחים המשלימים של קופות החולים.
* סתם בשביל לסבר את האוזן, ליותר ממיליון ישראלים יש ביטוח משלים מסוג ״כללית פלטינום״, שהוא הסוג היקר של הביטוחים המשלימים (לכל קופה יש שני סוגים – אחד ״פושט״, ואחד ״יוקרתי״ שנותן ״יותר״). הביטוח המשלים הזה עולה לאותם מיליון ישראלים מאות שקלים בחודש. לדוגמא, זוג צעיר עם שני ילדים קטנים יוציא בכל חודש 250 שקל על ביטוח פלטינום כזה). זאת למרות שהביטוח המשלים היוקרתי הזה לא באמת נחוץ למרבית האוכלוסיה.
* הגידול ברובד הפלטינום של הביטוחים המשלימים מרשים עוד יותר מאשר הגידול ברובד ה״פושט״ של הביטוחים המשלימים. אם בשנת 2007 לפחות מ-10% מהחברים בקופת חולים כללית החזיקו בביטוח משלים ״פלטינום״ הרי שבשנת 2012 יותר מרבע מהחברים בכללית החזיקו בביטוח כזה. שכאמור, לא ממש נחוץ למרבית האוכלוסיה.
* נכון לסוף 2012, הביטוחים המשלימים של קופות החולים הכניסו לקופות סכום כולל של כ-3.5 מיליארד שקל.
* כמעט מחצית (49%) מהשימוש שנעשה בביטוחים המשלימים (מבחינת הכסף שהם מוציאים) הוא לבחירת רופא מנתח באופן פרטי (או לקבלת חוות דעת שניה באופן פרטי). כלומר, הישראלים מוציאים בערך 1.5 מיליארד וחצי שקל מדי שנה רק מהביטוחים המשלימים בשביל לבצע ניתוחים פרטיים תמורת תשלום. זה מחיר התורים הארוכים במערכת הציבורית.


ואלה רק הביטוחים המשלימים של קופות החולים. כי במקביל להם, ובסוג של הרמוניה, חיים להם ביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות הביטוח. הנה המספרים שלהם (מקור):
* הכסף שמגלגלים ביטוחי הבריאות הפרטיים שילש את עצמו בתוך עשור (בין 2003 ל-2012). נכון לסוף 2012 גלגלו ביטוחי הבריאות מהסוג שאנחנו מדברים עליו כאן – ביטוחי בריאות שנותנים את האפשרות לבחור מנתח באופן פרטי – סכום של 2.4 מיליון שקל. זהו גידול של 200% לעומת 2003.
* אין אפשרות לדעת כמה אנשים בדיוק מחזיקים בביטוחי הבריאות האלה (תתפלאו אבל מדובר בסוד מסחרי), אבל לפי חישובים שאני לא יודע איך ערכו אותם (במשרד הבריאות) ל-40% בערך ממי שמחזיקים ביטוחים משלימים של קופות החולים יש גם ביטוח בריאות פרטי.
* אם היו מכריחים אותי לנחש, הייתי מנחש שמדובר באנשים מהעשירונים העליונים בלבד. נניח, מעשירון 8 ומעלה (כלומר, מהכנסה של 14 אלף שקל בחודש ברוטו למשק בית, בערך).
* בשנת 2012 ביטוחי הבריאות הפרטיים שילמו בערך 1.3 מיליארד שקל למבוטחים שלהם (אין דרך לדעת בדיוק כמה מזה הלך על ניתוחים פרטיים ולא על שירותים אחרים, אבל אפשר בהחלט להניח שמדובר במרבית הסכום).

* לכן, בשורה התחתונה, מדובר בסדר גודל של 3 מיליארד שקל בשנה שהציבור מוציא על ניתוחים פרטיים.

* כל הניתוחים הפרטיים בישראל יכולים להתבצע אך ורק בבתי חולים פרטיים (בעיקר אסותא), או בשר״פ בהדסה או שערי צדק בירושלים, או בקליניקות פרטיות של רופאים (תוך קבלת החזר חלקי מקופת החולים או חברת הביטוח).
* לשם השוואה, מערכת הבריאות הציבורית כולה מגלגלת מדי שנה סכום של כ-60 מיליארד שקל (תקציב ממשלתי, כסף פרטי, השתתפויות עצמיות ועוד כל מיני דברים). כלומר, מדובר כאן בסך הכל ב-5% מהמערכת, שמשגעים את כל המערכת.
וזה עוד לפני שדיברנו על זה שחלק לא מבוטל מהאנשים שקונים את הביטוחים האלה לא יודעים למה הם קונים אותם, כמה הם משלמים עליהם ומה יוצא להם מזה (תוכלו לקרוא על זה כאן, החל מעמוד 218).

3 התמריץ: הביטוחים המשלימים חוסכים כסף לקופות, אז משתלם להן להאריך תורים
במובן מסוים, הביטוחים המשלימים אשמים בהכל. הם היו אמורים לשמש כמקור הכנסה לקופות החולים שניתן להם ב-1998, מעין צינור חמצן, ועד מהרה הם הפכו לזנב שמכשכש בכלב. הם אלה שמזרימים מיליארדים למערכת הפרטית, ובכך מעודדים את הרופאים (בעיקר הבכירים שבהם) לעשות עוד ועוד ניתוחים במערכת הפרטית ולקבל על כך הרבה מאוד כסף, מה שבתורו מנוון עוד יותר את המערכת הציבורית, וחוזר חלילה.
הביטוחים המשלימים של קופות החולים חוסכים כסף לקופות החולים. אלמלא היינו קונים ביטוחים משלימים ומבצעים ניתוחים באופן פרטי, הקופה הייתה צריכה לממן לנו את הניתוחים האלה חינם אין כסף מתקציבה היא במסגרת בתי החולים הציבוריים.
לכן, לקופות יש תמריץ כלכלי מובהק לעודד אנשים להשתמש בביטוחים המשלימים שלהם. איך מעודדים את הציבור לעשות את זה? מאריכים את התורים.
מנכ״ל קופת חולים כללית אלי דפס לא אהב כשהצגתי בפניו את העניין הזה בניסוח הזה. התשובה שלו מצאה חן בעיני. הנה מה שהוא ענה לי:

״המדינה מקצצת את התקציבים לקופות באופן שיטתי. המדינה אומרת שאין כסף. אני הייתי יכול להפעיל את בלינסון וסורוקה ואת כל בתי החולים שלי במשמרת שלישית בשביל לקצר את התורים בלי שום בעיה, אבל אין לי כסף. ובגלל שהזמינות לא טובה והתורים ארוכים, התפתח השוק הפרטי. כי שם יש זמינות. אז בעצם הביטוחים המשלימים לא חוסכים לי כסף, הם חוסכים למדינה כסף. זו המדינה שדוחקת את האנשים למערכת הפרטית כי היא מאריכה את התורים במערכת הציבורית וכך בצורה סמויה בעצם לא נותנת לציבור את כל מה שהיא התחייבה לתת לו בסל הבריאות הממלכתי״.

או כמו שאמר לי היום מישהו מאחת מחברות הביטוח הגדולות שעוסקות בתחום הזה:

״אנחנו חיים על חוסר היכולת של המערכת הציבורית. זה תמיד יהיה כך. וכל עוד המערכת הציבורית תהיה חלשה, אנחנו נפרח״.

זו נקודת הפתיחה שוועדת גרמן הייתה אמורה להתמודד איתה. אחד מצוותי המשנה של הוועדה עסק בדיוק בשאלה מה עושים עם כל הביטוחים האלה. במקור, צוות המשנה הזה היה אמור לעסוק בעיקר בנושא של הכפל שקיים בין הביטוחים המשלימים של קופות החולים לבין ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח (לא נגעתי בפוסט הזה בכלל בנושא הזה), אבל בסופו של דבר צוות המשנה הזה עומד לעשות הרבה יותר.
ההמלצות של צוות המשנה, שאת רובן פרסמתי לפני כמה שבועות, ושחלקן פורסם באופן רשמי בידי שרת הבריאות בשבוע שעבר, צפויות להשפיע על מיליוני הישראלים שמחזיקים בביטוחים משלימים. על כמה שאנחנו משלמים על כך, ועל מה שאנחנו מקבלים בתמורה.
בתמצית (כי ארחיב על כך בפוסט הבא), הצוות ממליץ לעשות סוג של סלט בביטוחים המשלימים. במקום שני סוגים, יהיו שלושה, ותוכלו לרכוש איזה מהסוגים שתרצו, אם בכלל. הסוג הראשון ישמש כביטוח משלים רק לעניין בחירת הרופא. אם אין לכם שום עניין בחיים לבחור רופא (כלומר, לקצר את התור על ידי ניתוח פרטי), לא תצטרכו לקנות את הביטוח הזה. הסוג השני יהיה חבילה של שירותים שלא נמצאים בסל הבריאות (בעיקר: בדיקות הריון שלא כלולות בסל – ושלדעת רבים אינן נחוצות – טיפולי שיניים, טיפולים והשתלות בחו״ל, טיפולים בתחום התפתחות הילד). הסוג השלישי יהיה חבילה של כל מיני דברים שמוגדרים ״לייף סטייל״, שהיום נמצאים עמוק עמוק בתוך הביטוחים המשלימים שלכם גם אם לא שמתם לב. מדובר בשירותים כמו רפואה משלימה ורפואה אסתטית, בעיקר.

תגובות

  1. itamsh

    אתה אלוף.
    תיקון – נראה לי שאמור להיות 2.4 מיליארד, ולא 2.4 מיליון.
    ושאלה – אם המון ישראלים משלמים המון כסף על ביטוחים שהם לא עושים בהם שימוש, ומדובר על מיליארדים, מישהו בקצה השני (חברות הביטוח, קופות החולים) אמור להתעשר מאוד מאוד. בצורה שתשאיר חותם מובהק. (אין *המון* חברות ביטוח וקופות חולים, כן יש המון ישראלים). אז מיהם האנשים האלה? הרופאים? המנהלים? בעלי מניות?

  2. אהוד

    איתמש – חברות הביטוח הפרטיות מרוויחות המון (כ-65 אגורות על כל שקל שאנחנו משלמים להן).
    קופות החולים לא מרוויחות, כי רוב הכסף הולך לתפעול השוטף במקום כסף שהיה אמור להגיע מהמדינה. מי שמרוויח מהביטוחים המשלימים של הקופות זה בעיקר הרופאים של אסותא, הרצליה מדיקל וכו' והמכונים הפרטיים – שרוב הכסף בעצם זורם אליהם, כדי לקצר את התורים.

    שאול – רוני גמזו אמר הבוקר אצל קרן נויבך, שפסיכולוגית קשה יהיה לבטל את הביטוחים המשלימים, כי הציבור לא מאמין במערכת הציבורית.
    השאלה היא האם זה באמת נכון, והאם אלי דפס היה מוכן לעסקה, שבה הוא מקבל יותר כסף מהביטוח הציבורי, ומוותר על המשלימים. מה דעתך?

  3. שאול א.

    אהוד: שמעתי את גמזו אצל קרנויבך. אלי דפס אמר את זה כמה פעמים בקולו שהוא מוכן לצמצם מאוד את הביטוחים המשלימים ולנקות אותם ממה שהוא הגדיר ״קשקושים לא נחוצים״. אני איתו

  4. אחיות הדסה

    :
    בדקות האחרונות התפרסם כי כוכב המחלקה הנוירוכירורגית בהדסה, פרופסור חוסה כהן עובר לביה"ח שערי צדק.
    סביר להניח שפרופ' כהן עשה זאת תמורת תנאי שכר משופרים.
    לאור העובדה שמדובר בסופו של דבר בכספי ציבור – מן הראוי שתהיה שקיפות באלו תנאים מדובר.
    פרופ' כהן עושה לא מעט שר"פ בהדסה. ותנאי השכר שלו בשערי צדק צפויים להיות חסרי תקדים בבתי החולים.

    כאן המקום להגיד שברוח הדברים שאמסטרדמסקי כותב, אותו פרופ' כהן, יעלה מעתה יותר למשלם המיסים.

  5. שאול א.

    פרופ׳ חוסה כהן הוא האיש שצנתר לי את המוח. פעמיים. שתי הפעמים בשר״פ. לצנתור הראשון הגעתי אחרי שאושפזתי מחדר מיון. בדיעבד אמר לי שהיה מצנתר אותי בכל מקרה, גם אם לא הייתי בוחר אותו בשר״פ, בגלל הגיל שלי. בהצלחה לכולנו

  6. efi

    שנה זה המון זמן מערכת הבריאות קרסה והיא רק לעשירים למי שידו הינה משגת הוא פשוט מת ועצוב שהגסרת גקמן נכנסה לתרדמת ומאז שנבחרה לתפקיד המצב הורע צריך לזעזע את המערכת לבטל את כל הביטוחים לקבוע אמות מידה לטיפול ולהסתפק בתשלום 1 ומי שסרח ולא יודע לנהל לפטרו במיידי אחרת הכל בולישט העם לא טיפש ונמאס לו מסיפורי סבתא לשמוע על עוד ועדה ועוד ועדה שלא משיגה מאומה לצערי הגברת גרמן במצב כישלון ועליה להחזיר מפתחות כמו השר ארדן שהגיע למסקנה שלא יכול לנהל את משרדו

  7. פינגבאק: ולווט אנדרגראונד - בלוג ביקורת התקשורת של דבורית שרגל » רצח זה סקסי? תלוי‏

  8. אמא של

    מישהו יודע מה יקרה לביטוחים הפרטיים? יש שמועה שלא יתאפשר יותר להפעיל ביטוחים קבוצתיים (דרך מקום העבודה). האם אכן כך? ומה עם הפוליסות הפרטיות?

  9. שאול א.

    אמא של – אם ההמלצות אכן יתקבלו כלשונן (וסביר להניח שזה לא יקרה בדיוק כך), הפוליסות הקבוצתיות יצטרכו להשתנות בעת מועד החידוש שלהן ולהתאים את עצמן למצב החדש. במלים אחרות, הן יצטרכו להיות פוליסות נפרדות של ניתוחים וחוות דעת שניה, ופוליסה נפרדת של תרופות מצילות חיים, השתלות בחול וכו׳

להגיב זה מגניב