1.

השבוע פורסמו שני מסמכים חשובים. הראשון – חוק ההסדרים – עשה המון רעש, ואולי אפילו יוציא אנשים להפגין במוצאי שבת. השני, התפרסם בקול נפיחה רכה, כמעט היה כלא היה. וזה חבל, וזה מוזר. כי אם כבר יש מסמך שהיה צריך להוציא אנשים לרחובות הרי שזהו המסמך השני – דוח מבקר המדינה.

דוח מבקר המדינה, כמו תמיד, מקיף המון ליקויים באופן שבו הממשלה פועלת, באופן שבו היא מבזבזת את כספי המסים שאנחנו משלמים, באופן שבו פקידי ציבור נוהגים בכספי המסים שלהם כאילו היו מן משמיים ולא באו מכיסם של עובדים שעבדו קשה בשביל מטה לחמם. מתוך כל הסיפורים שבדוח מבקר המדינה, אני רוצה לספר לכם סיפור אחד. זהו סיפורה של התערבבות מערכת הבריאות הפרטית במערכת הבריאות הציבורית, והאופן שבו אנחנו – הציבור – משלמים את מחיר האינטרסים של אנשים אחרים.

2.

הסיפור הזה מתחיל בכם. מדי חודש יורד לכם כסף מהמשכורת למס בריאות – כמה מאות עד אלפי שקלים, תלוי בגובה המשכורת שלכם. מס הבריאות הזה מממן את מערכת הבריאות הישראלית. את בתי החולים הממשלתיים, את קופות החולים. הוא מממן את סל הבריאות הממלכתי. זה שמאפשר לכם להיכנס לבית חולים ציבורי ולקבל טיפול מבלי לשלם עליו (בהנחה שתקבלו הפניה מקופת החולים).

אבל פה זה לא נגמר. משום שסביר מאוד להניח שאם אתם קוראים את השורות האלה, שיש לכם ביטוח משלים בקופת החולים שלכם. ל-73% מהאוכלוסיה יש ביטוח משלים כזה, ואם בודקים רק את האוכלוסיה היהודית, קל וחומר במרכז הארץ, קל וחומר כזו שהכנסתה גבוהה מהממוצע, האחוזים האלה גבוהים בהרבה. בקיצור, אתם משלמים כל חודש כמה עשרות שקלים – ואם אתם כבר משפחה אז כמה מאות שקלים – לקופת החולים שלכם, על הביטוח המשלים. למה אתם משלמים את הכסף הנוסף הזה אם כבר ממילא אתם משלמים – והרבה – מס בריאות בכל חודש? מכל מיני סיבות. חלקכם פשוט לא יודעים, חלקכם חושבים שזה ייתן לכם שירות מועדף בקופת החולים, חלקכם חושבים שהכי טוב להיות מכוסה כמה שיותר, וחלקכם מעוניינים בביטוח הזה משום שאתם מעוניינים שתהיה לכם האפשרות להפעיל את השירות העיקרי שהביטוח הזה מציע – לבחור מי יהיה הרופא שינתח אתכם ביום שתצטרכו לעבור ניתוח. שימו לב – רק ניתוח מתוכנן, לא ניתוח חירום. ורק בבית חולים פרטי, לא בבית חולים ממשלתי. למשל, ניתוח קילה, או ניתוח כפתורים לילד, או הסרת פוליפים, או משהו כזה. אם אין לכם ביטוח משלים מקופת החולים (או ביטוח פרטי מחברת ביטוח) לא תוכלו לבחור את המנתח שלכם. תצטרכו להגיע לבית החולים, ומי שיהיה, הוא שינתח. פעם זה יהיה הרופא הבכיר, ופעם המתמחה.

3.

ועכשיו הסיפור הזה מקבל טוויסט, ועליו כותב מבקר המדינה. נניח שאתם חולים. אתם הולכים לקופת החולים שלכם, או למרפאת חוץ של אחד מבתי החולים, בשביל לראות רופא מומחה. אתם תשלמו על השירות הזה כמה עשרות שקלים השתתפות עצמית. שימו לב, מדובר בכסף נוסף על מס הבריאות ששילמתם, ועל הביטוח המשלים שאתם משלמים כל חודש.

אז הגעתם לרופא המומחה, והוא בדק אתכם, ואבחן אתכם, והמליץ על פעולה כירוגית פשוטה ולא מסובכת. למשל, הסרת שקדים, או ניתוח קטרקט. משהו כזה, פשוט. ומי ינתח? הרופא, במקרה, ממליץ על עצמו. הוא מוכן לנתח בשמחה. וכאן בדיוק מתחיל ניגוד העניינים. אם תרצו שהרופא ינתח אתכם בבית החולים הממשלתי – זה אסור. בבתי חולים ממשלתיים אסור לבחור את הרופא. אז מה עושים? הרופא יגיד לכם שאם אתם רוצים שהוא ינתח אתכם, הוא ולא שרף, תוכלו לעשות זאת בקלות בבית חולים פרטי. באסותא רמת החיל, למשל. תקבעו יום ושעה, תבואו, צ'יק צ'ק ניתוח, ושלום על ישראל. למה לחכות כמה חודשים לתור בבית חולים ממשלתי ועוד מבלי שאתם יודעים מראש מי ינתח אתכם? הרי בשביל מה עשיתם ביטוח משלים (או פרטי), אם לא בשביל זה?

אז אתם קובעים עם הרופא לניתוח פרטי בבית חולים פרטי. הרופא מרוויח מהסידור הזה, משום שהוא מקבל תשלום – מקופת החולים שלכם או מחברת הביטוח שלכם – גבוה יותר מאשר שהיה מקבל לו היה עושה את הפעולה הזו באופן שגרתי בבית החולים הממשלתי. ואתם הרווחתם כי קיצרתם את התור ויכולתם לבחור את הרופא. הניתוח, אגב, יעלה לכם עוד כסף. השתתפות עצמית.

אחרי הניתוח צריך לעשות מעקב. מי יעשה מעקב? הרופא שניתח כמובן. איפה הוא יעשה את המעקב? בבית החולים הממשלתי או בקופת החולים שלכם, היכן שנפגשתם מלכתחילה. והנה, המעגל הושלם.

שימו לב מה קרה כאן בדרך – שילמתם מס בריאות, שילמתם ביטוח משלים, שילמתם השתתפות עצמית על ההתייעצות עם הרופא המומחה, שילמתם השתתפות עצמית על הניתוח הפרטי בבית חולים פרטי, וחזרתם לרופא לאחר הניתוח לבית החולים הציבורי. בדרך, הרופא היה בניגוד עניינים – הוא ממליץ על ניתוח ומשתלם לו לדחוף אתכם לעשות את הניתוח באופן פרטי כי ככה הוא מרוויח יותר – והמערכת הציבורית מימנה את הרווח הזה, משום שאת האבחון הראשוני ואת הביקורת לאחר הניתוח הוא עשה בבית החולים הציבורי. כלומר, במתקן שאת הקמתו והחזקתו שילמתם מכספי המסים שלכם, בדיוק כמו שמימנתם מכספי המסים שלכם את הכשרתו של הרופא, ואת צבירת המוניטין שלו (במערכת הציבורית). כך המערכת הפרטית, נניח אסותא, מנצלת את המשאבים של המערכת הציבורית שאתם מימנתם. ואתם נדרשים לשלם פעמיים, ויותר.

אם המצב הזה נראה לכם הגיוני, סביר, ממש בסדר, מה בכלל הבעיה, תחשבו על האלטרנטיבה. תחשבו שהייתם יכולים ללכת לאותו רופא – בקופת החולים או בבית חולים ממשלתי – לקבל אבחון, לקבל הפנייה לניתוח תוך פרק זמן קצר בבית החולים הממשלתי, לעבור את הניתוח בלי לשלם שקל, מיד לאחר מכן לעבור ביקורת באותו בית חולים, ושלום על ישראל. כשאת כל הסיפור הזה מימנתם רק ממס הבריאות שלכם וזהו זה, אף לא שקל נוסף. מה רע?

3.

ומה בעצם עשה מבקר המדינה? הוא בדק כמה זה קורה. אנשי מבקר המדינה פנו לשלושה מרכזים רפואיים גדולים (לא כתוב בדוח מי אותם מרכזים, אבל אני אנחש שמדובר באיכילוב, תל השומר ואולי רמבם או בית חולים גדול אחר באזור המרכז) וביקשו לקבל את רשימת כל הביקורים שנעשו במרפאות חוץ מסוימות באותם בתי חולים במשך תקופה של שנה וחצי. אחר כך הם הצליבו את הרשימות האלה אל מול רשימות הניתוחים שמומנו באמצעות הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

ומה גילה המבקר? אני לא יודע מה היה גודל המדגם שלו (זה לא מפורט), אבל המבקר מציין שעשרות חולים שנבדקו במרפאות חוץ של בתי החולים הממשלתיים נותחו לאחר מכן, בסמיכות זמנים, באופן פרטי על ידי אותו הרופא שבדק אותם ואבחן אותם בבית החולים הממשלתי. ולאחר מכן, כך כותב המבקר, אותם חולים הגיעו לאותם הרופא למעקב וביקורת בבתי החולים הממשלתיים.

ומה היה לאגף התקציבים במשרד האוצר להשיב למבקר המדינה על הסיפור הזה? "נושא זה טעון דיון ורגולציה. בנוסף למוניטין הנלווה למשרה בבית חולים ציבורי שמגדיל את הביקוש לפרקטיקה הפרטית של הרופא, קיים חשש כי רופאים מנצלים את עבודתם בבית החולים הציבורי לגיוס לקוחות לפרקטיקה הפרטית מקרב המטופלים במחלקה בבית החולים. כך מנוצלים תשתיות ומשאבי המערכת הציבורית ליצירת ביקושים למערכת הפרטית, תוך פגיעה בשירות הניתן במערכת הציבורית". נו, ועשיתם עם זה משהו?

4.

הסיפור הזה מכעיס אותי מכמה סיבות, ובעיני, הוא דוגמא לדברים שמתדלקים את הזעם של הציבור הישראלי, ובצדק. אנחנו משלמים מסים, פעולה שאין להקל בה ראש כשהמחירים מסביב רק עולים והמשכורות לא, ועם זאת משהו בשירותים שאנחנו מקבלים דפוק. אם אנחנו רוצים שירות רפואי נורמלי – כך אנו מרגישים – אנו צריכים לכסות את עצמנו בשכבות של ביטוחים, ולשלם עוד ועוד מכיסנו בשביל לקמבן את המערכת ולהעדיף שירות פרטי על ציבורי, על אף שמימנו כבר את השירות הציבורי, ובדרך כל בעלי האינטרס – הרופאים, בתי החולים הפרטיים, קופות החולים – מרוויחים על חשבוננו.

ומה עושה המדינה בתמורה? מה עושים שר ומשרד האוצר בחוק ההסדרים? מעלים לנו עוד מסים, מעלים לנו עוד את ההשתתפות העצמית בקופת החולים – בקרוב תשלמו 7 שקלים בכל פעם שתלכו לרופא משפחה, אפילו אם זה סתם כי לילד כואב הגרון. ועוד משהו. בחוק ההסדרים גם מסתתרת מיני רפורמה, שלפיה קופות החולים יהיו מוגבלות במכסת הניתוחים שהן יכולות לממן בבתי חולים פרטיים. הצעד הזה אולי ראוי בפני עצמו, אבל הוא לא ישפר במאומה את מערכת הבריאות הציבורית בפני עצמו. הוא אולי יסיט אותנו לרכוש ביטוחי בריאות פרטיים מחברות ביטוח, שכן אותן אי אפשר להגביל באופן דומה, וזה רק יעלה לנו עוד כסף.

5.

וזו, בעיני, תמצית הסיפור. אפשר לכעוס ששר האוצר לא נגע בוועדים החזקים, אפשר לכעוס עליו שהוא לא נכנס בבעלי ההון, במערכת הביטחון, אפשר לכעוס עליו שהוא לא ניצח את הטרור ולא הדביר את הכינמת. אפשר גם לכעוס על כך שהעלה לנו את המסים. אפשר. כשלעצמי, לא היה מפריע לי לשלם עוד קצת מס הכנסה – אבל לא מעמ, מעמ פשוט מרגיז אותי נורא – ולדעת שבתמורה למס ההכנסה שלי אני אזכה סוף סוף לשירותים ציבוריים נאותים.

אבל במקום זה, מעלים לי מסים רק בשביל לסגור את החור שהממשלה הקודמת יצרה. זהו. בלי מעוף, בלי שום מטרה אחרת. לחלוב לשם החליבה. השירותים הציבוריים ישארו כמו שהם, אני אשלם עוד ועוד מכיסי בשביל להחליף את השירותים הציבורים ככל שאני יכול בשירותים פרטיים – ובכך אשלם פעמיים, גם על הציבורי וגם על הפרטי. המחירים מסביב רק ימשיכו לעלות, הנטו ימשיך להתכווץ, המשכורות ימשיכו לדשדש, אבל העיקר שצעקנו משהו על הוועדים הגדולים והחזקים.

אולי, אולי אנחנו כועסים על הוועדים הגדולים והחזקים משום שאנחנו מקנאים בהם, ואנחנו רוצים שפעם אחת שגם הם ישלמו את המחיר. אנחנו מקנאים בהם משום שהם ניצחו את השיטה. להם יש ביטחון תעסוקתי. המעסיק שלהם הרי לא יגיע בבוקר וישלח אותם ללשכת התעסוקה רק כי הוא מצא עובד צעיר יותר בחצי מחיר שיחליף אותם. ולחלקם יש שכר מופרך שלא הולם את הכישורים שלהם או את האלטרנטיבות שלהם בשוק החופשי, וזה פשוט מעצבן אותנו כי זה לא פייר. וחלקם מייקרים לנו את החיים. הי, חלקם לא רק ניצחו אותה, חלקם ממש אנסו אותה. נניח, עובדי נמל אשדוד, שמזמן לא שמים קצוץ על אף אחד ושום דבר, בטח לא על משלם המסים. אז יאללה, בואו ניכנס בהם!
למען הסר ספק: הם ראויים לכעס הציבורי שהם סופגים, והם צריכים לשלם את המחיר. אבל אפילו אם ישלמו, אפילו אם יפוטרו כל עובדי נמל אשדוד עד האחרון שבהם ובמקומם יישכרו רק עובדי קבלן בשכר מינימום, ומיד אחריהם יוחלפו גם עובדי חברת החשמל ומקורות באופן דומה, איך כל זה ישפר את מערכת החינוך שלנו? את הכבישים? את התחבורה הציבורית? את מערכת הבריאות שלנו? גם אז אני עדיין אמשיך לשלם את מס הבריאות שלי, את הביטוח המשלים שלי, את הביטוח הרפואי הפרטי שלי, את ההשתתפות העצמית בכל ביקור רופא, עדיין אלך לניתוח פרטי ואשלם השתתפות עצמית גם שם, והמדינה תעמוד מנגד ולא תוכל לסיפור הזה.

וזה, זה מרגיז אותי הרבה יותר.

***

דוח מבקר המדינה המלא

הפרק של מערכת הבריאות (PDF) – אני דיברתי על הסיפור שבעמודים 640-642, אבל כל הפרק הזה שווה קריאה מאוד מאוד