פרולוג
ב-4 בדצמבר 2007, עת הייתי עיתונאי בן שלושה שבועות בלבד, נכחתי בדיון בוועדת הכספים. היה זה אחד הדיונים הראשונים שיצא לי לצפות בהם בגוף ראשון, והוא היה כל כך עוצמתי, כל כך תיאטרון-אבסורדי, שהוא הותיר בי רושם עז.
בימים אלה, כשאני מחפש ברשת חומרים מחומרים שונים, פתאום נתקלתי בפרוטוקול של הדיון ההוא. קראתי שוב ושוב, ונזכרתי עד כמה הזוי היה הדיון ההוא.
רקע קצר
הדיון היה חלק מדיוני חוק ההסדרים לשנת 2008. הדיון הספציפי הזה הוא על אחד הפרקים המורכבים והקשים ביותר בחוק ההסדרים, שעיקרו הסדרת שיטת ההתמחרות בין קופות החולים לבין בתי החולים. סביר להניח שיש בערך 14 אנשים במדינה בכל רגע נתון שבאמת מבינים לעומק את העניין הזה, רובם ככולם לא נכחו בחדר במהלך הדיון, וממילא לאף אחד מהם אין זכות הצבעה בכנסת ישראל. מתוך הח"כים שנכחו בדיון, אני ספק אם מישהו מלבד יעקב ליצמן וחיים אורון הבינו משהו בנושא. אבל זה לא באמת משנה, שכן הדיון היה בעיקר בשביל הפרוטוקול, שכן ממילא בעת ההצבעות הגיע יו"ר הקואליציה דאז אלי אפללו, על שפמו ופמלייתו, כשהוא מחליף כמעט את כל חברי הוועדה בח"כים צייתניים מהקואליציה על מנת לוודא שהסעיפים מאושרים בלי בעיה.
השורה התחתונה, למי שלא יצליח לצלוח את השורות הבאות, היא כזו: מבחינת האוצר, אסור שיהיה היצע גדול מדי של שירותי בריאות, שכן – רחמנא ליצלן – התושבים עוד ירצו להשתמש בהיצע השירותים הזה (למשל, במכשירי MRI). לכן, מבחינת האוצר, צריך לוודא שההיצע לא משתולל. והואיל וההיצע הוא בתי החולים והרופאים שבו, צריך לוודא שמי שמשלם את החשבון (קרי, קופות החולים, שממומנות בידי הציבור) לא מתנדב לשלם יותר מדי. ואיך עושים את זה? יוצרים מנגנון שבו לא משתלם לקופה לממן יותר מדי שירותי רפואה לחולים, על ידי העלאת המחירים של אותם שירותים. פשטות מופלאה. וכעת לגרסה הארוכה.
הדמויות
רביב סובל – אז סגן ראש אגף התקציבים במשרד האוצר וכיום סמנכ"ל הכספים של סיטיפס, מפעילת הרכבת הקלה בירושלים – היה הדמות הדומיננטית ביותר בדיון ההוא, ובכלל בכל דיוני חוק ההסדרים שנכחתי בהם. אביר השוק החופשי
ח"כ פרופ' יצחק בן ישראל – ח"כ מטעם קדימה ששרד קדנציה אחת בלבד, וטוב שכך (בשבילו, לא בשבילנו. הוא דווקא היה מהטובים). כיום יו"ר סוכנות החלל הישראלית
רובי ריבלין – מוותיקי חברי ועדת הכספים בים באוויר וביבשה. כיום יו"ר הכנסת ושואף להיות שמעון פרס
יעקב ליצמן – כנ"ל, אבל עם שטריימל. כיום סגן שר הבריאות
1. פנים, חדר ועדת הכספים, יום
רביב סובל, גבר בשנות ה-30 לחייו, רזה, אסרטיבי וחובש כיפה סרוגה, יושב על יד שולחן ועדת הכספים, סמוך לכיסא היו"ר. חברי הכנסת יושבים בצידי השולחן. מאחוריהם, מכל הכיוונים, יושבים, עומדים, מסתודדים ומסתובבים ערב רב של בעלי עניין ואינטרס שהגיעו לצפות בדיון.
סובל: בוקר טוב לכולם, הכנו מצגת כמו משרד הבריאות על מנת שבתום הישיבה הזו יוכלו להבין מהו הסדר הקפינג, מה המטרות שלו, מה אנחנו מציעים וכאשר נעבור לשלב הפורמאלי והמתחייב של הקראת הסעיפים, כולם יבינו את הבנת הנקרא של הסעיפים.
מישהו מעיר הערה לא חשובה. סובל מגיב בנימוס וממשיך בפרזנטציה.
סובל: חשוב שנבין קודם כל למה הממשלה מביאה את הסדר הקפינג, הסדר שמלווה את מערכת הבריאות בעשור האחרון בווריאציות שונות. המטרה המרכזית שלו היא נטרול כשל השוק המרכזי שקיים במערכת הבריאות – היצע שיוצר את הביקוש. המאושפזים והחולים נמצאים בבתי החולים. בית החולים ורופאיו הם הקובעים את היקף השירותים שיינתנו, את מספר ימי האשפוז, את השאלה אם החולה ינותח או רק יקבל טיפול אנטיביוטי ואולי יצטרכו ניתוח ואולי לא. כל הדברים האלה הם החלטות רפואיות באחריות בית החולים. בסופו של יום, קופת החולים שנדרשת לשלם את חשבונות האשפוז מנסה להפעיל בקרות שונות על בתי החולים אבל עדיין היא רודפת אחרי…
ח"כ יצחק בן ישראל, גבר בשנות ה-50 לחייו (לפחות), חמוש בזקן עבות ובמשקפיים, מזדעק וקוטע את סובל.
בן ישראל: אתה אומר שיש יותר מידי בריאות בארץ?
סובל תוקע בו מבט קר, תוהה למה צריך להפריע לו, ואז עונה בקול שקט.
סובל: אמרתי שהספקים הם אלה שקובעים את היצע יוצר ביקוש.
בן ישראל (לא מוותר): זה אומר שיש יותר מידי קופות חולים, בריאות, יותר חולים.
סובל: ביקוש לשירותים הרפואיים לא למחלות. המחלות לא עלינו נגזרות מלמעלה, השירותים הרפואיים שיינתנו בגין אותם מחלות. בתי החולים, הרופאים, חברות התרופות הם צד ההיצע של השירותים הרפואיים, מכוני רנטגן זה צד הספקים, יש את צד הלקוחות, הם הביקוש.
בן ישראל: אם ההיצע יוצר את הביקוש אתה אומר שיש יותר מידי יחסית…
סובל: הם לא מייצרים את החולים הם יוצרים אתה ביקוש.
2. פנים, חדר ועדת הכספים, יום.
10 דקות מתחילת הדיון, והמסובים אל השולחן מתחילים להתעייף. ח"כים קמים, יוצאים, מסתובבים בחוץ, עונים לשיחות טלפון. בין האורחים הרבים שנדחסים בחדר הדיונים הצפוף של הוועדה עוברת עובדת קפיטריה ומחלקת פחיות משקה בחינם מתוך שקית זבל שחורה. ח"כ ראובן ריבלין נחלץ לעזרתו של ח"כ בן ישראל.
ריבלין (לסובל): האם הרופאים של האוצר יהיו אחראים מי בא לבקש באמת ומי בא סתם כי יש ביקוש? איך נמיין? אם אני חולה מי יקבע את זה?
סובל: הרופא.
ריבלין: איזה רופא? הרופא הוא ההיצע. למה שיהיו שמונה רופאים שיקבעו, שיהיו שלושה שיקבעו, אני מצטרף לחוק ההסדרים ומביא למדינה תועלת בחיי אם לא בחיי לפחות במותי. אתה מדבר על היצע וביקוש ברמה מקרו כלכלית כשמדברים פה על חיים ומוות של אנשים. תגידו לי אם זה היה מהתקופה של ביבי, אני אדבר עם ביבי ואשאל אותו אם הוא באמת התכוון לזה.
<צחוק מוקלט ברקע>
סובל: זה עוד מהתקופה של חיים רמון.
<הצחוק המוקלט גובר. מחיאות כפיים מוקלטות. פייד>
ריבלין: כשאתה בא ואומר שמדובר בהיצע וביקוש, צודק חבר כנסת בן ישראל…
בן ישראל: זה אומר שהאוצר מניח שיש יותר מידי רפואה במדינה, אני שואל על מה ההנחה הזו בנויה.
סובל: אנחנו לא מניחים שיש יותר מידי, אנחנו מניחים שיש יכולת…אני מנסה לצמצם…
אחרי הערת שוליים של אחד מחברי הוועדה האחרים, ח"כ יעקב ליצמן, לימים סגן שר הבריאות, מתערב בדיון בהערה שעוד תתברר כאירונית.
ליצמן: צריך להסביר לרביב שהתקופה שהיו בה הכי פחות בעיות זו התקופה של שביתת הרופאים.
ריבלין: אנשים פחדו למות.
<צחוק רפה מוקלט. פייד>
3. פנים, חדר ועדת הכספים, יום.
מחלקת הפחיות סיימה והלכה. הדיון ממשיך. הלחות בחדר מטפסת. רביב סובל עובר למתקפה ניאו-ליברלית.
סובל: ברגע שאנחנו מתחילים להתערב ביחסים בין מבטח לספקים אנחנו עלולים ליצור מצב שקופות החולים יעדיפו לרכוש יותר מידי שירותים בבתי חולים, אם המחיר יהיה יותר מידי זול. אפשר לתת לו יותר שירות בקהילה, או שירות במקומות אחרים.
ליצמן: אתה מתכוון שנכנסים בריאים ויוצאים יותר חולים?
סובל: לצערנו אפשר להשאיר אנשים בתי חולים במקום לתת להם שירות מיטבי במקומות אחרים. אני התאשפזתי פעם אחת, ניסיתי לברוח משם והרופאים השאירו אותי.
סובל מסתכל מסביב לראות אם מישהו צחק. דממה. הוא ממשיך. הדיון הופך למיטיבי לכת, אבל זה החלק החשוב שלו, שמתמצת את תפיסת העולם האוצרית במיטבה.
סובל: זו דוגמא של המנגנון שאנחנו קובעים. המנגנון מגדיר לכל קופה ולכל בית חולים סכום, הסכום הוא הקפ, בעברית תקרה. כל שירות של מבוטחי קופת החולים שצורכים בבית חולים מסוים עד לאותה תקרה, קופת החולים משלמת בגינו מחיר מלא על פי מחירון משרד הבריאות. על כל יום אשפוז שהמבוטחים צורכים, על כל ניתוח או ביקור במרפאה הם משלמים על פי המחירון.
ועכשיו הוא מתקרב לפאנץ' ליין.
סובל: לכל בית חולים בכל קופה נקבעת אותה תקרה, ועד אליה, בגין כל שירות, משלמים מחיר מלא. ברגע שבית החולים מתחיל לספק שירותים בהיקף שעולה על התקרה, הקופה משלמת בגין כל יום אשפוז או שירות נוסף שמבוטחי הקופה מקבלים בבית החולים, אך ורק 30% מהמחירון. זה המחיר בעבור 13% נוספים מעבר לתקרה שנקבעה.
והנה זה בא.
סובל: כאשר בצריכה מעבר לאותם 113%, המחירים עולים ל-50% ובהצעה החדשה [קרי, זה מה שהאוצר מנסה לעשות במסגרת חוק ההסדרים] זה עולה ל-65%. המטרה היא למנוע מצב בו האינטרסים מתהפכים וקופת החולים, כשהיא רואה מחירים נמוכים מידי, יתבטלו לה האינטרסים והתמריצים להוציא מבוטחים שניתן לתת להם שירות מיטבי במקומות אחרים, היא תשאיר אותם בבית החולים.
דממה. בחדר הדיונים מושלך הס. במרחק, ערן צור מחבר עוד שיר.
אפילוג
לא אלאה אתכם עוד הרבה. אומר רק שבשלב זה הדיון החל להתפזר, אבל זו היתה הרוח הכללית שלו, שמתמצית יפה גם בדו שיח הקצר הזה שמגיע בהמשך.
סובל: מה שמונח בפני חברי הכנסת היא קודם כל ההארכה של ההסדר הנוכחי בשלוש שנים נוספות, שינוי של שיטת העדכון של הקפ שעוד נרחיב עליה. בפעם הראשונה אנחנו מתחילים להחריג שירותים מתוך הסדר הקבע בהתאם לעוצמת כשל השוק, צריך להבין שהכוח של בתי החולים לקבוע את הפעילות משתנה בהתאם לסוגי השווקים.
בן ישראל: זה לא כשל שוק, זו הנחה פריורית שהמדינה אומרת אין לי הרבה כסף אני רוצה להוריד את שירותי הבריאות, אז קוראים לזה כשל שוק.
סובל: הנחה פריורית שקיימת כמעט בכל כלכלת הבריאות בעולם.
בן ישראל: כל דבר הוא כזה, תסגור את האוניברסיטאות לא יהיה ביקוש לאוניברסיטה, תסגור את בתי הספר לא יהיו תלמידים.
שאול, תודה על הכתיבה. עם זאת, אני חייב לציין שהעיקרון מאחורי דבריו של סובל דווקא קיים, להבנתי. רופאים ובתי חולים מנסים להזמין בדיקות ושירותים שאינם נחוצים, כי כך הם עושים את הרווח שלהם. להבנתי, זה מה שסובל מכנה "היצע שיוצר ביקוש". אני מנחש שבמקרה הספיציפי הזה, כרגיל עם משרד האוצר, האוצר מנסה לחסוך בהוצאות ולצמצם שירותים. אבל האפקט שסובל מדבר עליו דווקא קיים, להבנתי. יש מאמר מפורסם בעניין, שאולי אתה מכיר, כאן:
http://www.newyorker.com/reporting/2009/06/01/090601fa_fact_gawande?currentPage=all
לצערי אני לא כלכלן בריאות ומבין לא מספיק בתיאוריה. אבל:
1. אני רוצה להאמין שבמערכת מושלמת, כזו שבה הרופאים ובתי החולים מרוויחים מספיק, הם לא ישלחו חולים לבדיקות לא נחוצות רק בשביל בצע כסף אלא רק מתוך שיקולים רפואיים. אם כבר, הטיעון הזה תומך במתן משכורות גבוהות מאוד לרופאים בשביל לשחרר אותם משיקולים כאלה (בדומה לשופטים)
2. היישום הקיצוני של הגישה של סובל ומה שהוא מייצג הביאה לכך שזה האינטרס של בית החולים להעיף אותך מאשפוז כמה שיותר מהר בלי כל קשר למצב הרפואי שלך, כי אחרי יומיים או שלושה אתה הופך לבור תקציבי. לא יכול להיות שזה המצב התמידי שבו אנחנו רוצים שאנשים יקבלו שירותים רפואיים
3. יש הרבה דברים שאפשר להגיד עליהם שההיצע יוצר את הביקוש. כבישים, למשל. כמ שלא תסלול, הם לעולם יגדילו את נפח התנועה ומהר מאוד ייסתמו. ובכל זאת, האוצר מעדיף לסלול כבישים על רכבות. אם האוצר היה עקבי, זה לא היה כך. מה שמדגים שהשיקול אינו כלכלי, אלא תקציבי. איך אפשר לחסוך יותר. רק חבל שהחיסכון הוא בשירותים חיוניים שהמדינה אמורה לספק לאזרחיה משלמי המסים ולא במקומות אחרים.
עקרונית, הבעיה שסובל מתאר אכן קיימת, ולאו דווקא נובעת מציניות או משאיפה לרווח של הקופות (אם כי צריך לציין שהיא לא מאוד קשורה להתחשבנות שהוא מתאר).
בהפשטה, אפשר לתאר אותה כך: אם יש רק מכשיר MRI אחד בישראל, והתור ל-MRI הוא שנה – אני, כרופא משפחה, אשלח את המטופל שלי ל-MRI רק כשברור שזו האופציה האחרונה, במצב של חיים או מוות.
אם, לעומת זאת, יש מכשיר MRI בכל מרפאה בישראל, ואני יכול לקבל את התוצאות תוך שעתיים – אני אשלח את המטופל ל-MRI בכל מקרה שבו יש לי איזושהי התלבטות שולית ש-MRI יכול לסייע בפתרונה.
המשמעות היא שככל שאני – הפעם כמדינה – אקנה יותר מכשירי MRI, כך יהיה יותר ביקוש לבדיקות. זה 'ההיצע יוצר את הביקוש'.
האבסורד המטורף הוא, כמובן, שעכשיו אנחנו נמצאים רחוק רחוק בצד ימין של הסקאלה, במקום שבו ההיצע מוריד את הביקוש לאפס, כי למי יש זמן לחכות עכשיו חצי שנה לתור לאורטופד.
וזה, כמובן, בדיוק מה שסובל רוצה. ככה ממוטטים מערכת בריאות ציבורית.
נדב –
דוגמת ה-MRI היא הדוגמא הקלאסית ואם היה לי כוח הייתי נובר בפרוטוקולים נוספים בשביל למצוא ציטוטים נוספים של פקידי אגף התקציבים שאומרים שאם נגדיל את היצע מכשירי הMRI רק נגדיל את כמות הביקוש לבדיקות MRI.
הטיעון הזה, לדעתי האישית, הוא מפגר לחלוטין (אני לא מאשים אותך בפיגור, אני מאשים את הטיעון). נניח שזה נכון, נניח שאם היה מכשיר MRI בכל מרפאה בישראל אנשים היה יותר ביקוש לבדיקות MRI (בין אם בגלל מה שאתה טענת – שהרופאים ישלחו חולה לבדיקה על "כל שטות", ובין אם כי החולים ירצו לעבור בדיקות MRI בשביל להיות רגועים). מה בדיוק לא בסדר במצב הזה? כל מה שהרווחנו הוא שיותר חלקים מאוכלוסיה יוכלו לעבור בדיקות MRI (בדיקת לא פולשנית וחסרת קרינה) והאבחון הרפואי לכל הפחות יישאר אותו דבר, ואולי יהיה טוב יותר מהמצב היום. מה בדיוק לא בסדר בזה? ואפילו אם הביקוש הגובר לבדיקות MRI יהיה כל כך גדול שהתורים לMRI יהיו כל כך ארוכים, כל כך ארוכים כמו היום, גם אז – מה לא בסדר בזה? עדיין, חלק גדול יותר של האוכלוסיה יזכה לקבל את השירות הרפואי הזה. מה גם שאין לאף אחד הוכחה היכן נמצאת נקודת שיווי המשקל שבה הביקוש לMRI שווה להיצע המכשירים, אבל נעזוב את זה.
לטעמי זה בדיוק הטיעון שמוכיח שהבעיה אינה איזה כשל שוק שמישהו רוצה לתקן, אלא ניסיון לחסוך בתקציבים ותו לא. מכשירי MRI הם יקרים. הם עולים כסף. אנשי האוצר מעדיפים משום מה לראות את מרכזי הרפואה הפרטיים קונים מכשירים כאלה במקום בתי החולים בשביל שקופות החולים ישלחו אליהם את החולים במסגרת ביטוחים משלימים או פרטיים. וזו התורה כולה.
הנקודה היא , וזה חוזר באין ספור דיונים מול השוק חופשיטיים. פקידי אור למינהם, שאין נקודה אחת שאתה יכול להגדיר בה פונקציית יעילות, כלומר נקודה שבה לא יהיה אפשר להגדיר שאפשר לצמצם עוד, אבל במילא כאשר רוצים להשיג משהו בעולם האמיתי, לא מנסים לייצר עקום יעילות מנסים לייצר אקפטיביות כלשהי, כאשר ידועים שבתוך האפקטיביות האלו, יהיה אובדן מסויים של משאבים, וזה בסדר, אי אפשר להכין סלט אם מנסים למצות כל חתיכת קליפת עגבניה.
לא שזה נוטל את העוקץ מהטיעון הכללי, אבל היצעים מסוימים שקיימים בבתי החולים אכן גורמים להם להתנות שירות נחוץ בשירות פחות נחוץ. ה-MRI הוא דוגמה מצוינת. לצורך החלטה על ניתוח מיניסקוס פשוט מפציעת ספורט, די במיפוי עצמות. מנסיוני באיכילוב, הם חייבו את הקופה להזמין עבורי בנוסף גם MRI, מה שבקופה לא ששים לעשות, מעבירים בוועדה ומבצעים בלית ברירה. האינטרס של בית החולים הוא להחזיר את ההשקעה העצומה במכשיר, ולכן הוא פועל 24/7 ומייצר ביקושים לכל דקה פנויה. לגיטימי מצד בית החולים, לא לגמרי נחוץ מבחינה רפואית אם כי לא מזיק, ובכל זאת – היצע שיוצר ביקוש.
תודה על התגובה רק כדי להבהיר: במקרה שאתה מדבר עליו בפוסט, ברור שמטרתו של סובל היא, כמו שנדב מציין, למוטט את מערכת הבריאות הציבורית. זה מה שהאוצר עושה כבר עשרים שנה. אם האוצר יקבל את שלו, הניתוח יצליח והחולה ימות.
אתה כותב "אני רוצה להאמין שבמערכת מושלמת, כזו שבה הרופאים ובתי החולים מרוויחים מספיק, הם לא ישלחו חולים לבדיקות לא נחוצות רק בשביל בצע כסף אלא רק מתוך שיקולים רפואיים". תקרא לי ציניקן, אבל אני לא מאמין בזה. וראה את המאמר שקישרתי אליו.הרי גם במערכת הנוכחית, רופאים רושמים תרופות מסוימות כי המערכת מנסה "לדחוף" אותן. בכלל, כל העניין עם רופאים הוא שכוחות השוק פועלים שם בחוזקה. אני לא חושב שהגדלת המשכורות תפתור את הבעיה, כי לרופאים יש מנהלים, והמנהלים רוצים רווח לבית החולים, ובניגוד לאינדיבידואל, שיכול להגיד "אני מרוויח מספיק", אף פעם לא ראיתי מערכת גדולה ומורכבת, כמו בית חולים, אומרת דבר כזה.
שאול: קודם כל, חשוב לציין שאתה, סובל ואני מסכימים על הטיעון העקרוני: 'ההיצע מגדיל את הביקוש'. ההבדל בינינו זה שסובל חושב שזה תמיד רע, אתה חושב שזה תמיד טוב, ואני מבקש להציג דרך ביניים.
הבעיה עם הגישה שלך, היא שלמרות שהטיעון הזה עלה לכולנו על העצבים מרוב שאנשי האוצר עושים בו שימוש לרעה – בסופו של דבר, המשאבים באמת מוגבלים. וגם במדיניות הכי מרחיבה שנצטרך לדמיין, בסוף כן נגיע לנקודת ההחלטה שבה נצטרך להחליט האם עדיף להוריד את מספר התלמידים בכיתה מ-17 ל-15, או לקנות עוד מכשירי MRI שיורידו את התור משבוע ליום. ובנקודה הזו, נצטרך לזכור שההיצע מגדיל את הביקוש, ושלא נוכל להגיע באמת למצב שבו אין בכלל תור ל-MRI – כי אם התור יהיה יום, אנשים שלא היה להם כוח לחכות שבוע יחליטו שהם רוצים MRI.
כמובן שזה דיון תיאורטי לחלוטין, ובמישור הקונקרטי אנחנו מסכימים שההתנהגות של אגף התקציבים היא פושעת.
הי
העובדה שהקופה חייבת להשתמש בכל ה-cap שהאוצר קובע במיר מלא, כדי להגיע לרמה של שימוש נמוך יותר מביאה לשני דברים:
א. מניעת פיתוח שירותים בקהילה שיכולים להיות חלופה יעילה בשירותים בבתי חולים
ב. למעשה אוצר מחייב את הקופות להתשמש במחיר מסויים בשירותי בתי חולים ששיכים למעשה לאוצר (מי שממנהל את משרד הבריאות מבחינה תקציבית זה האוצר) כדי לממן את בתי החולים שבאחראיות המדינה.
כך שאנו רואים מלוי מלאכותי של בתי חולים כדי להבטיח לעצמם את התשלום.
ליפני כ -5 שנים ראיתי במו עיני הוראה בכתב של מנהל בית חולים בצפון הארץ לאשפז כל אדם שמגיע למיון וכל מיטה במיון נחשבת כנקודת רווח וחייבת להתפנות תוך שעה.
מצד שני ברגע שה CAP התמלא ולבית חולים לא כדאי לאשפז, פתאם אין אישפוזים.
דבר ראשון, כתבה מאירת עיניים וגם הדיון שבה אחריה, נחמד לדעת שיש עוד אנשים שמגיבים בצורה נורמלית ומקיימים דיון ולא כותבים נאצות וסיסמאות ריקות מתוכן. לפי דעתי, הסברה שההיצע יוצר את הביקוש היא מגוחכת, טענה זו נכונה לתחומים רבים אחרים בשוק אבל במערכת הרפואית הדברים אינם כאלה, ההחלטות והשיקולים של הרופאים לגבי המטופלים אינם נובעים ממניע כלכלי, הרופא לא יקבל העלאה בשכרו או בונוס מסוים אם יאשפז את החולה, יתן לו תרופה מסוימת או יבדוק אותו במכשור מסוים, האמת היא שהרופאים מחליטים על אשפוז, בדיקות או מתן טיפול עפ"י הערכת המצב של המטופל שהגיע אליהם, וטוב שכך. ולספקנים, אנסה לחדד את כוונתי – כאשר רופא פוגש מטופל והוא צריך לאבחן את המחלה שלו יש לו מגוון של כלים לרשותו: מכונות הדמייה, בדיקות מעבדה, מכשור אלקטרוני, ועוד ועוד, המחשבה הרווחת היא שרופאים ללא המכשור שלהם בבית החולים לא יכולים להגיע לאבחנה, ברוב המקרים זה נכון, אבל גם ההפך הוא נכון – המכשור הזה לא שווה כלום לאבחנה ללא רופא ואני אסביר מדוע, כאשר מבצעים בדיקה "כללית" ע"מ למצוא "משהו" זה לא יעבוד, רוב הפעמים הבדיקות לא יראו שום חריגה וגם אם כן, היא לא תהיה חד משמעית למחלה כלשהי, לעומת זאת, כאשר רופא חושד במחלה מסוימת עפ"י סיפור המקרה והבדיקה הגופנית של המטופל, הוא חושב על הבדיקה הטובה ביותר לאבחון מחלה זו והשיקולים שלו אינם כלכליים, אלא שיקולים טכניים בעיקר, הקשורים למצב המטופל, ונתונים סטטיסטיים שנקבעו ע"י מחקרים מדעיים של יעילות הבדיקה הספיציפית למציאה או שלילה של מחלה מסוימת. יתר על-כן, הרבה פעמים הרופא לא יכול לעשות מה שבא לו, ישנם פרוטוקולים מובנים ומסודרים לטיפול בכל מצב אפשרי שאיתו החולה מתייצג, לדוגמא, כאבים, שלשולים, קוצר נשימה וכו' – את הפרוטוקולים האלו לא קובעים מנהלי בתי החולים ולרוב גם לא הרופאים שנמצאים במחלקות, אלו פרוטוקולים שנקבעים ע"י ארגוני בריאות בינ"ל המגובים במחקרים מקיפים ונקבעים ע"י טובי הרופאים בעולם, כל אחד בתחומו, מי שלא מאמין לי, מוזמן להסתכל בספרי רפואה, אני מבטיח לכם שאחרי חצי שעה יתחיל לכאוב לכם הראש מרוב דיאגרמות, תרשימי זרימה, וחצים מעגליים. פרוטוקולים אלו משתנים ממדינה למדינה ומבי"ח לבי"ח בהתאם לרמת התקציב ורמת ההכשרה של הסגל הרפואי בבית החולים, אבל הם תמיד ישאפו להגיע לאותה רמה כמו הסטנדרטים הבינ"ל. לדוגמא, הסטנדרט הבינ"ל קבע שאבחנה של מחלה X היא יותר אמינה בMRI, אבל בבי"ח שאין לו מכשיר MRI יעשו את האבחנה עם מכשיר CT, היא תהיה פחות אמינה אבל זה מה שיש. מה שעושים חברי הכנסת ע"י הורדת התקרה היא למעשה הפחתה במשאבים של בית החולים שבסופו של דבר מביאים לירידה ברמה שלו והתרחקות מהסטנדרטים הבינ"ל.
http://www.thisamericanlife.org/radio-archives/episode/391/more-is-less?act=1
דוגמה מעולה לאיך סבסוד להליך רפואי מסוים גרם לרופא לבצע עשרות ניתוחים מיותרים.
היצע בהחלט יוצר ביקוש, ממש כמו שסבסוד האונירסיטאות גורם לאינפלציה של תארים חסרי משמעות.
הי שאול,
קודם כל פוסט מעניין. אני מודה שאני לא מתעסקת ישירות בנושא הזה בעבודה שלי, אבל אני כן יודעת עליו מעט.
ישנה בעייה של מחירים במערכות בריאות שנובעת ממספר גורמים, ביניהם אותה תופעת ה"היצע שיוצר ביקוש", שרבים כאן טענו שהיא תופעה שאינה קיימת (בנוסף לבעיות של אי סימטריה במידע, סיכון מוסרי ועוד מונחים מכלכלה ציבורית ששכחתי).
במערכות בריאות בהן אין שליטה מרכזית, חלקית לפחות, על מחירים או על גובה הרכש של המבטח (קופות החולים) מספקי השירותים (בתי החולים), המחירים נוטים להגיע לרמות שבהן אין יצור אופטימלי של בריאות, מחירים גבוהים מאוד, כמו בארצות הברית, ולפעמים גם מחירים נמוכים מדי שלא מאפשרים לספק לתת שירות כמו שצריך – למשל בחלק מהשירותים שהמדינה רוכשת, בהם היא מהווה מונופסון.
בארצות הברית למשל יש תופעה של האמרת מחירים בלתי נשלטת שגורמת לכך שהאזרחים מוציאים שיעור גבוה יותר ויותר משכרם על שירותי בריאות והביטוחים מעלים עוד ועוד את הפרמיות, כאשר איכות והיצע השירותים נשארים דומים ואף יורדים.
הסדר הקאפ הוא חלק מהאיזונים במערכת הזו, כמו השליטה על המחירים, בכך שהוא מוודא שקופות החולים לא רוכשות יותר מדי שירותים מבתי החולים/רוכשות במחירים גבוהים מדי. זה נעשה כדי להבטיח ניצול סביר יותר של כספי המיסים שהקופות רוכשות בעזרתם שירותים לאזרח.
אגב, בדיונים על קביעת גובה הקאפ משתתפים גם הקופות, גם בתי החולים, גם האוצר וגם משרד הבריאות.
אמנם הגישה של האוצר בנושא הזה היא קצת מתנשאת (לא חדש), אבל ככל שאני מכירה את המערכת המנגנון הוא הכרחי, זה חלק מהרגולציה המרכזית שמאפשרת למערכת להתקיים.
אבל שוב, אני לא מומחית בנושא.
אדר –
ראשית, אם תרצי לכתוב משהו מסודר בעניין הזה (לבלוג או לפלטפורמה אחרת) את יותר ממוזמנת. מטבע הדברים, גם אם זה לא תחום המומחיות שלך, את ודאי מבינה בזה יותר ממני.
שנית, אמרת "הסדר הקאפ הוא חלק מהאיזונים במערכת הזו, כמו השליטה על המחירים, בכך שהוא מוודא שקופות החולים לא רוכשות יותר מדי שירותים מבתי החולים…". ואני שואל – מה זה "יותר מדי" שרותים רפואיים? מי קובע מה זה יותר מדי ומה זה מספיק בדיוק? ולפי איזו שיטה?
שאול,
קח למשל בית חולים כללי, שמספק שיחתי אשפוז יקרים יותר ופחות. לפעמים יהיה לאותו בית חולים תמריץ להשאיר את הבנאדם באשפוז ה"יקר" למרות שאין בכך צורך רפואי דוחק, במקום להעביר אותו למחלקה אחרת או אפילו לשחרר אותו. או לתת טיפולים יקרים אחרים שאין בהם תמיד צורך, רק כי הקופה משלמת על זה יותר לבית החולים. וכן – זה קורה. והרבה. בית חולים הוא גוף כלכלי (אם כי לא למטרת רווח), שבסופו של דבר שואף להגדיל הכנסות. מה שעלול לקרות, כיוון שהשליטה על איזה טיפול יינתן לאדם שמגיע לבית חולים היא בעיקר בידי בית החולים עצמו, הוא שיהיה שימוש יתר בשירותים יקרים על חשבון שירותים פחות יקרים שיכולים להועיל באותה מידה אם לא יותר.
עכשיו לשאלת מליון הדולר: מי קובע מה זה יותר מדי ולפי איזו שיטה? אני חושבת שיש איזושהי נוסחא לקביעת הקאפ שמתבססת על ביצועים בשנים קודמות, מקדמי מחירים, ודיונים כאלו ואחרים. הציניקנים יטענו שה"שיטה" היא שיטת ה"בוא נסתכל מה היה שנה שעברה ולפי זה נחליט" בנוסף ל"מי שיצעק יותר חזק יקבל יותר". כמו כל דבר בתקציב המדינה.
אחד הדברים שג' ק' גלברייט עוסק בהם בספרו חברת השפע הוא עודף כוח ייצור בחברה המודרנית.
עם העליה ביעילות שמביאה הטכנולוגיה אנחנו נמצאים במצב חסר תקדים בו אנשים מייצרים הרבה יותר ממה שהם צריכים.
אפשר כמובן ליצור מנגנוני השמדה כמו מלחמות או מוצרים בעלי אורך חיים קצר כמו כאן – http://yes.walla.co.il/?w=/7802/1842483
אבל גלברייט מציע במקום זה להשקיע בשירותים ובמשותף (COMMONS) סריקות MRI או כל שירות רפואי נוסף שיינתן במסגרת של כלכלה מפותחת מהווה פיתרון לא בעיה.
הבעיה העיקרית לפניה אנחנו עומדים כרגע היא שליטת ה"חוכמה המקובלת" (עוד מונח מאותו ספר שבא לתאר קיבעון מיינסטרימי) על פי ההנחות חסרות ההגיון של ה"חוכמה המקובלת" כרגע הספקת שירותים היא בעיה. אבל על פי אותה חוכמה, ארצות אירופה סובלות בו זמנית מהזדקנות – ממחסור באנשים צעירים שיניעו את הכלכלה וישלמו את הפנסיות לגמלאים מצד אחד, ומהגירה של אנשים צעירים חרוצים ובריאים שרק רוצים לעבוד קשה ולהתפרנס מצד שני.
לכן עלינו לשנות פרדיגמה כלכלית והגואל יבוא לא רק לציון.