0. כל האינטרסים מובילים לשר"פ
הבוקר התפרסמה בעיתון כתבה שלי שממפה את האינטרסים מאחורי הקרב החם ביותר במערכת הבריאות בימים אלה – הקרב על השר"פ. על קצה המזלג: שרת הבריאות הקימה ועדה ציבורית שהיא עומדת בראשה שהנושא המרכזי שהיא דנה בו הוא האם לאפשר לבתי החולים הציבוריים – איכילוב, תל השומר, רמב"ם וכו' – להציע לחולים לבחור את הרופא המנתח שלהם תמורת תשלום. בקיצור, האם לאפשר לעשות ניתוחים פרטיים לא רק באסותא (ובהדסה בירושלים) אלא גם בכל בתי החולים האחרים.
הקרב הזה רווי יצרים כמו שרק במערכת הבריאות יודעים לעשות. בעוד רגע כולם יתחילו לדבר נגד כולם בגלוי, בינתיים הם מדברים בעיקר מאחורי הקלעים.
אז בינתיים הכנתי מיפוי אינטרסים. הגרסא שהתפרסמה בעיתון הייתה מהודקת בהרבה, כי הגרסא המקורית הייתה ארוכה מדי, הרבה יותר מדי. אבל באינטרנטים אין מגבלת מקום, אז אני מפרסם כאן את הגרסה המקורית.
המסקנה שלי: בערך כל השחקנים והגופים בזירה הזו נגועים בניגודי עניינים עם עצמם. ולכן, לדעתי, זה מוביל לכך שהוועדה תמליץ על שר"פ במתכונת חלקית. מצומצמת. רק בפריפריה. רק בסופי השבוע. רק בבית חולים אחד כפיילוט לכמה שנים. לא יודע, משהו כזה. המלצה כזו, אם תתקבל, תהיה בבחינת ניצחון גדול מאוד למנהלי בתי החולים במרכז – בעיקר איכילוב ותל השומר – שדוחפים להכנסת שר"פ בכל מאודם. מבחינתם, לתקוע רגל בדלת זה כמו לכבוש את הפסגה ממש. כי אחרי הרגל בדלת, כל מה שצריך זו סבלנות. הדברים כבר יקרו מעצמם. ככה זה עובד במערכת הבריאות.

קריאה נעימה.

1. מנהלי בתי החולים הגדולים באזור המרכז וחיפה (איכילוב, תל השומר ורמב"ם)
העמדה: בעד הכנסת שר"פ מלא לבתי החולים הציבוריים
האינטרס: לגנוב חזרה רופאים מאסותא, להגדיל את ההכנסות
בתי החולים הציבוריים הגדולים באזור המרכז וחיפה – שבניגוד לבתי החולים האחרים אינם נמצאים בגירעון תקציבי – מתחרים זה בזה, אבל גם בבתי החולים הפרטיים (בעיקר של אסותא). הם מתחרים באסותא בעיקר על הרופאים. שכן, רשת אסותא יכולה להציע שכר גבוה יותר לרופאים שבאים לבצע אצלה ניתוחים פרטיים, ואילו בתי החולים לא יכולים להציע שירות כזה. המצב הזה, לדברי מנהלי בתי החולים הגדולים, מביא לכך שהרופאים הבכירים הטובים ביותר אינם זמינים בבתי החולים הציבוריים כפי שהיה רצוי, אלא עובדים במשרות חלקיות ומנהלים את מרבית זמנם בניתוחים פרטיים באסותא.
בשורה התחתונה: מנהלי בתי החולים היו רוצים להציע שר"פ – כלומר אפשרות לבחור את הרופא המנתח באופן פרטי תמורת תשלום. באופן הזה, טוענים שם, הם היו יכולים להציע לרופאים הבכירים משכורות גבוהות יותר, וכך להשאיר אותם במערכת הציבורית. ומלבד זה, באופן הזה הם גם היו שמים על ידם נתח מ-6 מיליארדי השקלים שמגלגלת תעשיית הביטוחים הפרטיים (אלה של קופות החולים ואלה של חברות הביטוח).

2. מנהלי בתי החולים הקטנים באזור המרכז
העמדה: נגד הכנסת שר"פ מלא, בעד הכנסת שר"פ חלקי (לבתי החולים הקטנים)
האינטרס: לא להימחק בידי בתי החולים הגדולים באזור המרכז
כל בתי החולים בישראל, מלבד שלושה – איכילוב, תל השומר ורמב"ם – מצויים בגירעון עמוק. "כלכליסט" חשף לפני חודש כי עומק הגירעון בשנת 2012 עמד על 700 מיליון שקל, שמשרד האוצר נאלץ לכסות מקופת המדינה, וכי השנה צפוי גירעון דומה לפחות.
לכאורה, לבתי החולים הממשלתיים הקטנים באזור המרכז (ובכלל) כמו וולפסון היה אמור להיות אינטרס מובהק להיות בעד הכנסת השר"פ למערכת הציבורית. אלא שבבתי החולים הקטנים באזור המרכז יודעים היטב כי ברגע שלציבור תינתן האפשרות לבחור את הרופא המנתח מבלי ללכת לאסותא, כל מי שהפרוטה בכיסו יילך לבתי החולים הגדולים, שכן שם מועסקים הרופאים המבוקשים ביותר. או במלים אחרות, מי שצפוי להישאר בתחומם של בתי החולים הקטנים הם חסרי האמצעים, שהם לרוב גם החולים הכרוניים יותר, המסובכים יותר. וכך, באבחה אחת, מצבם של בתי החולים הקטנים עלול להפוך מקשה לאנוש.
לכן הם צפויים דווקא להתנגד לכל מודל של הכנסת שר"פ באופן מלא למערכת הבריאות הציבורית, אבל אולי לתמוך במודל שמציע שר"פ חלקי, כלומר בבתי החולים הקטנים, או בבתי החולים בפריפריה בלבד, וכיוצא באלה.

3. מנהלי בתי החולים בפריפריה
העמדה: נגד שר"פ, או בעד שר"פ מצומצם
האינטרס: לא לאבד רופאים לאזור המרכז, לגנוב חולים מבוססים בפריפריה שכיום נוסעים לאסותא
לבתי החולים בפריפריה, שסובלים מהזנחה ממשלתית, מהיעדר תרומות (כי כל כספי התרומות זורמים למרכז), מקושי למשוך אליהם רופאים מבוקשים ומקושי למשוך אליהם חולים מבוססים מאזור הפריפריה (שחלק מהם מעדיף לנסוע עד לאסותא בשביל ליהנות מניתוח פרטי), יש ניגוד אינטרסים מובנה.
מצד אחד, הם נגד השר"פ, מצד שני הם בעד. אילו השר"פ יונהג באופן מלא, כלומר בכל בתי החולים הציבוריים בישראל, בתי החולים בפריפריה עלולים להפסיד רופאים מבוקשים לטובת בתי החולים הגדולים באזור המרכז. במקביל, אם יהיה שר"פ חלקי, למשל רק בפריפריה, הם עשויים להרוויח את החולים המבוססים מהאזור שלהם שכיום נוסעים לאסותא. למשל, בית החולים סורוקה עשוי להרוויח חולים מבוססים מהיישובים שבאזור באר שבע – עומר, להבים ומיתר – שחלק גדול מהם ודאי מעדיף לנסוע כיום עד לאסותא בשביל לבחור את הרופאים המבוקשים שמנתחים שם.

4. הדסה (ושערי צדק)
העמדה: בעד שר"פ, רצוי רק בהדסה
האינטרס: לקבל כסף מהמדינה לסגירת גירעון בית החולים
בתי החולים של הדסה – עין כרם והר הצופים – הם בין בתי החולים הציבוריים היחידים בישראל (יחד עם שערי צדק בירושלים) שמותר להם להציע שר"פ במסגרת הפעילות שלהם, משום שהם אינם בבעלות ציבורית (אלא בבעלות עמותת נשות הדסה).
אלא שלמרות השר"פ, הדסה נקלעה לגירעון מצטבר של יותר ממיליארד שקל בשל ניהול כושל בשנים האחרונות, כפי שטוענים רופאיה והנהלתה הנוכחית. הדסה כמובן תומכת בהשארת השר"פ על כנו, ולפחות למראית עין היא תומכת בהרחבת השר"פ ליתר בתי החולים הציבוריים.
בפועל, בהדסה היו מעוניינים ודאי להישאר אי של שר"פ במערכת הציבורית, בשביל "לגנוב" חולים ורופאים מאיכילוב ותל השומר. הגברת התחרות מול איכילוב ותל השומר עלולה להביא לנדידה של רופאים מירושלים לאזור המרכז, ולדחוף את הדסה לקריסה.
עם זאת, עיקר המטרה של הדסה היא לשכנע את הגורמים הרלוונטיים בממשלה – בעיקר במשרד הבריאות והאוצר – לשנות את שיטת התקצוב של בתי החולים. באופן הזה, מקווים בהדסה כי הפעילות שהם מבצעים בשר"פ לא תיחשב להם בספירה של שירותי הבריאות שקופות החולים קונות מהן, כלומר שקופות החולים יצטרכו לשלם להדסה הרבה יותר על השירותים שלה – על חשבון הציבור כמובן.

5. אסותא
העמדה: כלפי חוץ – בעד שר"פ, בפועל – נגד שר"פ
האינטרס: שמירה על היתרון מול איכילוב ותל השומר
בית החולים אסותא ברמת החייל (ויתר בתי החולים של הרשת ברחבי ישראל) הוא התחרות העיקרית לבתי החולים הגדולים באזור המרכז. וכאמור, זו בעיקר תחרות על רופאים, שכן אסותא יכולה לשלם לרופאים שבאים לנתח אצלה הרבה יותר מאשר במערכת הציבורית. כיום, אסותא היא כמעט הנהנית היחידה משוק ביטוחי הבריאות (של קופות החולים וחברות הביטוח) שמגלגלים כ-6 מיליארד שקל ומוציאים כמיליארד וחצי שקל בשנה (לפחות) על מימון בחירת מנתחים לניתוחים ובדיקות. חלק גדול מאלה מבוצעים באסותא.
אילו בתי החולים הציבוריים היו יכולים להציע לחולים שלהם לבחור אצלהם את הרופא המנתח, אחד היתרונות המשמעותיים של אסותא (אם כי לא היחידי, כפי שיעיד כל מי שאושפז אי פעם במערכת הציבורית) יילך לאיבוד. יהיה לה קשה להמשיך ולהתחרות בבתי החולים הציבוריים, והכנסותיה עלולות להיפגע.
כך שאסותא עשויה לשדר כלפי חוץ שהיא בעד הגדלת התחרות, מה גם שבית החולים שהרשת מקימה באשדוד אמור להפעיל שר"פ. אך סביר יותר להניח כי עמדתה הפרקטית תהיה נגד שר"פ, בניסיון לחסום תחרות מצד איכילוב ותל השומר.

6. מכבי, מאוחדת ולאומית
העמדה: נגד שר"פ
האינטרס: לבלום גידול בעלויות של קופות החולים על ניתוחים פרטיים
קופות חולים מכבי, מאוחדת ולאומית הוציאו ביחד בשנת 2011 (השנה האחרונה שיש לגביה נתונים) 852 מיליון שקל. זהו גידול של 20% לעומת השנה הקודמת. וזה כשאין לבתי החולים הציבוריים אפשרות להציע שר"פ, כלומר שהניתוחים הפרטיים מוגבלים לאסותא ולבתי החולים בירושלים.
אם האפשרות לניתוחים פרטיים תינתן גם בבתי החולים הציבוריים, הוצאות קופות החולים צפויות לגדול במידה משמעותית, הרבה מעבר ל-20% בשנה. המשמעות תהיה התייקרות של הביטוחים המשלימים, אולי אובדן של חלק מהלקוחות, והגדלת הגירעונות שהם ממילא שרויות בהן. תוסיפו על כך את האינטרס של קופת חולים מכבי, שהיא הבעלים של רשת בתי החולים הפרטיים אסותא, ותבינו מדוע קופות חולים אלה מתנגדות לשר"פ בבתי החולים הציבוריים.

7. קופת חולים כללית
העמדה: נגד שר"פ, או בעד שר"פ חלקי
האינטרס: לבלום גידול בעלויות של קופות החולים על ניתוחים פרטיים, אבל להגדיל את ההכנסות של בתי החולים שבבעלות הכללית
קופת חולים כללית מצויה בניגוד עניינים מסוים בנוגע לשר"פ. מצד אחד, הקופה, כמו כל הקופות, היא שנושאת בנטל מימון הניתוחים הפרטיים. בשנת 2011 הסיפור הזה עלה לכללית 623 מיליון שקל – גידול של 21% לעומת השנה הקודמת. ולכן, האינטרס המיידי של הכללית הוא למנוע גידול נוסף בעלויות האלה, ולכן הקופה אמורה להיות נגד השר"פ.
עם זאת, קופת חולים כללית גם מחזיקה ב-8 בתי חולים ציבוריים, ולכן היא עומדת לא רק בצד שנושא בעלויות, אלא גם בצד שאמור לקבל את התשלום (שכן אם השר"פ יתאפשר, תוכלו לעשות ניתוחים פרטיים גם בבילינסון או בבית חולים מאיר). ולכן, מנכ"ל הכללית אלי דפס כבר הזדרז להציע מנגנון שר"פ משלו: שהחולים יוכלו לבחור היכן לבצע ניתוח פרטי, אבל לא לבחור את המנתח עצמו. כך מקווה דפס למשוך את החולים דווקא לבתי החולים שלו, מבלי להגדיל את הוצאותיו יתר על המידה לבתי החולים האחרים.
עם זאת, התועלת שבהגדלת ההכנסות עלולה להתברר כקצרת מועד, ואילו בטווח הארוך הקופה תאבד שליטה על ההוצאות שלה, בגלל שמוקד הכוח יעבור לרופאים. היום הקופה יודעת לנתב את החולים שלה לבתי החולים שהיא רוצה, ולרופאים שהיא רוצה. אם הרופאים יוכלו להציע לחולים שר"פ בבית החולים הציבוריים, הכוח יעבור לידי הרופאים, והקופה תאבד את כוחה.

8. משרד הבריאות
העמדה: נגד שר"פ אבל בעצם בעד
האינטרס: ניגוד אינטרסים. מצד אחד – נגד גידול בעלויות. מצד שני – ניסיון לכיסוי גירעונות מכיסו של הציבור
משרד הבריאות מצוי בניגוד עניינים קבוע עם עצמו, בכל סוגיה ולכן גם בסוגיית השר"פ. זאת משום שמשרד הבריאות הוא מצד אחד הרגולטור של כל מערכת הבריאות, אבל מצד שני גם הבעלים של בתי החולים הממשלתיים.
בתור רגולטור, למשרד הבריאות אמור להיות אינטרס להגביל את הגידול בעלויות של קופות החולים. בתור בעלים של בתי החולים הממשלתיים, למשרד הבריאות יש אינטרס להגדיל את ההכנסות שלהם ולהקטין את הגירעונות שלהם. לכן, בשורה התחתונה, משרד הבריאות צפוי להיות בעד השר"פ, או לכל הפחות בעד מודל של שר"פ חלקי, לפחות בשלב הראשון.

9. משרד האוצר
העמדה: נגד שר"פ
האינטרס: למנוע גידול בהוצאה הלאומית לבריאות בגלל עליית שכר הרופאים והוצאות קופות החולים
משרד האוצר מתנגד לשר"פ. זה אולי מפתיע ביחס לגוף שתמיד מעדיף פעילות פרטית על פני פעילותממשלתית, אלא שהפעם מדובר ביוצא מן הכלל (שלא מעיד על הכלל).
משרד האוצר הוא זה שצריך לממן את קופות החולים, ולשלם את המשכורות של הרופאים בבתי החולים הממשלתיים. התחרות של בתי החולים הממשלתיים מול המערכת הפרטית – בעיקר אסותא -גורמת לעלויות שכר מתמשכות בשכר הרופאים במערכת הציבורית, והאוצר לא אוהב את זה, כי הוא נדרש לשלם. הוא גם לא אוהב את הגירעונות של קופות החולים, משום שהוא נאלץ להוסיף תקציבים בשביל לסגור אותם.
לכן, מבחינתו, השר"פ הוא בבחינת יותר נזק מתועלת. הוא אמנם עשוי להקטין את הגירעונות של חלק מבתי החולים הממשלתיים, אבל זה יהיה בטל בשישים לעומת הגידול הפוטנציאלי בעלויות של קופות החולים ובעלויות השכר של הרופאים, שהם חוששים כי יצא משליטה, שאת שתיהן יצטרך האוצר לממן (יחד עם ציבור החולים, כפי שיפורט בהמשך).
ויותר מזה, הכנסת שר"פ למערכת הציבורית תקטין במידה משמעותית את מידת הכוח וההשפעה שיש למשרד האוצר על ניהול מערכת הבריאות בישראל, ואת זה באוצר כבר באמת לא אוהבים.
ולכן, בשורה התחתונה, האוצר מתנגד לכל מודל של שר"פ, מלא או חלקי.השאלה היא אם באוצר יבינו שצריך למצוא אלטרנטיבות או רק לומר שלא ואי אפשר.

10. מנהלי חברות הביטוח
העמדה: בעד שר"פ
האינטרס: להגדיל את רווחיהן, על ידי הגדלת היצע השירותים
חברות הביטוח אמורות להרוויח מהכנסת שר"פ למערכת הציבורית משום שהדבר יגדיל את השירותים שהן יכולות להציע, ואולי להגדיל את מעגל הלקוחות שלהן. השר"פ גם יגדיל את כוחן של חברות הביטוח מול בתי החולים, ולמעשה יאפשר להן להשפיע במידה רבה על התורים ועל סידורי העבודה של הרופאים. כשם שהיום חברות הביטוח הפרטיות יודעות לסדר למבוטחים שלהם תורים בחו"ל אצל רופאים מסוימים במועדים מסוימים, כך הם יוכלו לעשות בישראל במידה שתהיה אפשרות לשר"פ.

11. הוועדים הגדולים
העמדה: לא ברור, ככל הנראה נגד שר"פ
האינטרס: להגדיל את כוח ההשפעה של הוועדים הגדולים על בתי החולים הציבוריים, לא לפתוח פערי שכר
הכנסת שר"פ לבתי החולים הציבוריים צפויה להגדיל מאוד את כוחם של הוועדים הגדולים. ועדים אלה, במסגרת מקומות העבודה הגדולים, מציעים לעובדים שלהם לרכוש ביטוחים רפואיים קבוצתיים במחירים נמוכים במיוחד. אילו יתאפשר להם לבצע ניתוחים פרטיים בבתי החולים הציבוריים הם יוכלו להתמקח מול מנהלי בתי החולים בשביל לשריין לעובדים שלהם תורים מועדפים ורופאים מבוקשים ביתר קלות.
מצד שני, השר"פ צפוי להגדיל מאוד את ההכנסות של הרופאים ולהגדיל עוד יותר את פערי השכר בינם לבין האחיות. הסתדרות האחיות היא חלק אינטגרלי מההסתדרות, ולכן בסופו של דבר עמדת האחיות יכולה להשפיע על עמדת ההסתדרות כולה.

12. רופאים כירורגים
העמדה: בעד שר"פ
האינטרס: להגדיל את ההכנסות, לצמצם את מספר מקומות העבודה
הרופאים הכירורגים הם בעד הכנסת שר"פ לבתי החולים הציבוריים מטעמים ברורים – המהלך הזה צפוי להגדיל את ההכנסות שלהם במידה ניכרת. מנגד, כל הרופאים האחרים, אלה שאינם יכולים לעסוק בפעילות פרטית, יפגעו מהמהלך באופן יחסי, כי הכנסתם תישאר במקום. זאת אחת הסיבות לכך שרופאי החירום (למשל, רופאי חדר מיון) או רופאי המשפחה הם נגד שר"פ.
ההסתדרות הרפואית עצמה הייתה מעדיפה לראות את השר"פ עובד במסגרת הסכם קיבוצי, כך שלהסתדרות תהיה היכולת לקבוע את תעריפי השר"פ ואת חלוקת ההכנסות בין בתי החולים לבין הרופאים. אחרת, יודעים שם, שהכוח של ההסתדרות הרפואית יקטן כי הרופאים הבכירים והמבוקשים ידאגו להכנסות של עצמם, והצורך באיגוד עובדים יתמוסס.

13. החולים המבוססים
העמדה: בעד שר"פ
האינטרס: להגדיל את היצע המקומות שמציעים ניתוחים פרטיים תמורת תשלום
החולים המבוססים, אלה שמחזיקים כיום בביטוח משלים של קופת החולים והן בביטוח בריאות פרטי של חברת ביטוח, אמורים ליהנות מהכנסת שר"פ לבתי החולים הציבוריים. מי שיכולים להרשות לעצמם להשקיע כמה אלפי שקלים לניתוח פשוט או כמה עשרות אלפי שקלים בניתוח קצת יותר מסובך בלי להניד עפעף, הם אוכולוסיית היעד העיקרית של השר"פ. הם אמורים להיות בעד האפשרות לניתוחים פרטיים בבתי חולים ציבוריים, משום שהעלות שכרוכה בזה מבחינתם היא שולית.

14. החולים הלא מבוססים
העמדה: נגד שר"פ
האינטרס: לקבל את אותם השירותים בלי להוסיף על זה כסף
החולים הלא מבוססים צפויים להיפגע מהכנסת שר"פ לבתי החולים הציבוריים. ראשית, הכנסת השר"פ צפוייה לייקר מאוד את התשלומים לקופות החולים עבור הביטוחים המשלימים. התוצאה האפשרית היא שחולים שידם אינם משגת יוותרו כליל על הביטוחים המשלימים, שמציעים כיום תרופות תמורת השתתפות עצמית נמוכה ושאר שירותים מסובסדים. או במלים אחרות, מצבם יורע לעומת המצב כיום.
יתר על כן, מי שידו אינה משגת לא יוכל ליהנות מהניתוחים הפרטיים, כלומר שייתכן שיצטרך להמתין זמן רב יותר אפילו לעומת המצב היום בשביל לעבור ניתוח או בדיקה בבית חולים ציבורי, משום שהרופאים המבוקשים יהיו עסוקים בעיקר בבדיקות וניתוחים עבור חולים מבוססים יותר.