1 אחרי יממה של קריאה שוב ושוב בהמלצות המסתמנות, נדמה לי שחברי הוועדה מצאו דרך משונה קצת להתמודד עם הבעיה. לפני שאסביר מהי הדרך המשונה, בואו ננסח רגע את הבעיה. הבעיה מתחילה מהמקום שבו הרפואה הציבורית כושלת. היא כושלת בהרבה מקומות. בכוח האדם המזדקן והלא מספיק, בזקנה במסדרון, בההשקעה הלא מספיקה ברפואה מונעת, ברופאי המשפחה, בחוסר ההשקעה במקצועות רפואיים שיהיו מאוד נזקקים בתוך עשר שנים.
אבל לצורך הדיון הספציפי הזה, המקום שבו הרפואה הציבורית כושלת הוא בתורים הארוכים. מחקר שהציג לפני שנתיים פרופ׳ אבי פורת (מקופת חולים מכבי) בכנס השנתי של מערכת הבריאות בים המלח הראה במפורש כי אם יש משהו שמבריח חולים מהמערכת הציבורית אל המערכת הפרטית הוא התורים הארוכים. פשוט וקל.
הנה קצת מספרים, בשביל לסבר את האוזן (כולם מתוך דוח מבקר המדינה ל-2009):

שמונה חודשי המתנה לניתוחי כתף בתל השומר; 13 חודשי המתנה לניתוחי אף־אוזן־גרון בנהריה; שבעה חודשי המתנה לניתוחי סינוסים ואוזניים; יותר משנת המתנה לניתוח ליישור מחיצת האף באיכילוב וחצי שנת המתנה לניתוח בבלוטת הרוק; שלושה חודשי המתנה לניתוח להסרת גידולי כליה ממאירים ושמונה חודשי המתנה לניתוח לשחזור רצועת הברכיים.
אם התורים במערכת הבריאות הציבורית היו קצרים יותר, התמריץ ללכת למערכת הפרטית ולבצע שם את הניתוח היה קטן יותר. פחות ממה שהציבור מעוניין לבחור את המנתח שלו, הוא מעוניין לקצר את התור שלו.
אז זו הבעיה שוועדת גרמן ניסתה להתמודד איתה.

ההיגיון הפשוט אומר שצריך לחזק את מערכת הבריאות הציבורית, לקצר את התורים, להגדיל את היקף הפעילות, ופתרתם את הבעיה. רק שזה עולה כסף, וכסף זה לא משהו שמשרד האוצר מחלק למערכת הבריאות כלאחר יד.
אז בהנחה שהיד קמוצה, הוועדה ישבה וחשבה מה לעשות, והגיעה לפתרון הבא. אנחנו לא יכולים לחזק משמעותית את מערכת הבריאות הציבורית? בואו נגביל את המערכת הפרטית. איך נגביל? נגרום לה להיות הרבה יותר יקרה ממה שהיא היום, עד שהציבור לא יוכל לרכוש את השירותים שלה, ויהיה מחויב ללכת למערכת הציבורית.

2 איפה אני מוצא את הרצון של הוועדה לייקר מאוד את המערכת הפרטית? לפחות בשתי המלצות. האחת מובנית מאליה: הוועדה ממליצה לייקר משמעותית את ההשתתפויות העצמיות הכרוכות בבחירת מנתח. היום מישהו ניסח לי את זה יפה.
תארו לעצמכם שאתם צריכים להסיר את השקדים של הילד שלכם. אנחנו הסרנו את השקד השלישי של ילדוש כשהוא היה בן שנתיים. התור במערכת הציבורית ארך שלושה חודשים. זה היה בהדסה הר הצופים. יש מקומות שבהם התורים אורכים גם חצי שנה ויותר. בעיקרון, זה לא איזה ניתוח דחוף. אפשר לחכות. אבל יכולים להיות הרבה מצבים שבהם ההורים לא מעוניינים לחכות. אז הם בודקים ומגלים שבמקום חצי שנת המתנה הם יכולים לבצע את הניתוח בעוד שבועיים באסותא, בהשתתפות עצמית לא גבוהה של 500 שקל (אני ממציא כאן, אבל זה אמור להיות סדר הגודל, אולי אפילו פחות). קיצור התור הזה שווה להם את ה-500 שקל האלה, בשביל שהילד שלהם יוכל להתחיל לנשום כמו שצריך, לישון כמו שצריך, לאכול כמו שצריך וכיוצא באלה.
זה המצב היום. תארו לעצמכם שמחר מכפילים את ההשתתפות העצמית הזו. לאורך התורים עצמם לא קרה כלום. אבל במקום לשלם 500 שקל עבור קיצור התור בחמישה חודשים וחצי, עכשיו תצטרכו לשלם 1,000 שקל בשביל לקצר את התור. ו-1,000 שקל, תסכימו איתי, זה כבר שיקול. אתם תחשבו לעצמכם: רגע, אני יכול לשלם 0 שקלים במערכת הציבורית, או 1,000 שקל בהשתתפות עצמית בפרטי. זה באמת שווה לי את זה?
יש הרבה מאוד אנשים שיעדיפו לחכות, כי ההשתתפות העצמית החדשה תהיה להם יקרה מדי (זו כמובן רק דוגמא, כן? זה יכול להגיע להרבה יותר מזה. הצנתור המוחי שאני עשיתי עלה לי 3,000 שקל השתתפות עצמית). מי האנשים שיעדיפו לחכות? אני מנחש שכל העשירונים עד העשירון החמישי (שזה כל השכבות החלשות), ולהערכתי גם חלק לא מבוטל ממעמד הביניים, כלומר מעשירונים 6-9, אבל זה כבר תלוי בגופו של מקרה, באורך התור ובגובה השתתפות העצמית. בעשירון העשירי זה יורגש, אבל זה יכול להיות בגדר ״מכה קלה בכנף״ – משהו לקטר עליו בארוחת שישי אבל לא מה שיכניס משפחה מהעשירון העשירי לאוברדראפט כרוני.
כך, על ידי ייקור המערכת הפרטית, הוועדה מנסה להתמודד עם זליגת הכסף למערכת הפרטית והסטתו לציבורית. אבל שימו לב – אורך התורים במערכת הציבורית לא קוצר, למעשה ייתכן שהוא יגדל, כי עומס הפונים למערכת הציבורית יגדל.

3 המלצה שניה שבה אני רואה את הניסיון של הוועדה לייקר את המערכת הפרטית היא ההמלצה לחייב את קופות החולים (ובמקביל גם את חברות הביטוח הפרטיות) למכור ביטוח משלים מסוג חדש: כזה שיעניק לכם רק את היכולת לבחור מנתח פרטי תמורת תשלום או חוות דעת שנייה תמורת תשלום. היום היכולת הזו נמצאת בתוך הביטוח המשלים שאתם קונים מקופת החולים שלכם, יחד עם כיסוי של תרופות, רפואה משלימה, בדיקות הריון, בדיקות שיניים ועוד הרבה מאוד דברים אחרים. כעת הוועדה ממליצה לפצל את זה ולמכור את זה בנפרד למי שירצה לקנות.
מה יהיה המחיר של הביטוח החדש? זה המקום שבו התיאוריה מתחילה, ואיש אינו יודע מה יקרה בסופו של דבר במציאות. על פי אחד התסריטים, הביטוח הזה יהיה יקר כל כך עד שאנשי מעמד הביניים הנמוך ומטה לא יוכלו להרשות לעצמם לקנות אותו. למה? הנה ההסבר:
על פי חוק, קופות החולים לא רשאיות לדחות חולים שמעוניינים להצטרף אליהן. לא משנה עד כמה הם חולים, הקופה לא יכולה להגיד להם לא. זה נכון גם לביטוחים המשלימים. כולם מתקבלים, אין שום בדיקות רפואיות (״חיתום רפואי״ בעגה המקצועית), אהלן וסהלן. המחיר החודשי (״הפרמיה״, בעגה המקצועית) נקבעת אך ורק על פי הגיל שלכם. ככל שאתם מזדקנים, כך המחיר החודשי עולה.
חברות הביטוח, לעומת זאת, לא חייבות לקבל אתכם בשום צורה. אם אתם מעוניינים לקנות ביטוח בריאות אתם תתבקשו למלא שאלון רפואי, החברה תבדוק אתכם, ואם הסיכון שהחברה לוקחת על עצמה במקרה שלכם גדול מדי, היא תעשה אחד משניים: 1. או שתבקש מכם לשלם מחיר מטורף שלא תוכלו לעמוד בו ולכן לא תקנו את הביטוח 2. או שפשוט לא תבטח אתכם וזהו.
במצב כזה, חברות הביטוח יכולות להרשות לעצמן לבטח רק את ״החולים הבריאים״. כלומר, את הצעירים והבריאים, אלה שהסיכון שכרוך בביטוח שלהם הוא נמוך יותר. בתיאוריה של העולם הזה קוראים לזה ״גריפת שמנת״ (cream skimming).
החשש הוא שברגע שקופות החולים יחויבו למכור את הביטוח הזה כ-stand alone, בתחרות מול חברות הביטוח, הרי שחברות הביטוח יוכלו להציע מחיר נמוך יותר מאשר קופות החולים, כי קופות החולים ייתקעו עם כל ״החולים החולים״ שלא התקבלו על ידי חברות הביטוח, כלומר שהסיכון שלהן יגדל, ולכן גם המחיר יצטרך לגדול. וככל שהמחיר של הקופות יהיה גבוה מהמחיר של חברות הביטוח המעגל הזה יזין את עצמו, ויותר ויותר צעירים ילכו לחברות הביטוח. כך, בסופו של דבר, קופות החולים ימצאו את עצמן עם קבוצה של חולים שעולים להן המון כסף, הביטוחים האלה יצטרכו כל הזמן להתייקר (באישור המדינה) עד שלבסוף הם יהיו כל כך יקרים שרוב מעמד הביניים פשוט לא יקנה אותם. ואם לא קונים ביטוח לניתוחים פרטיים, ממילא מקטינים את ההליכה למערכת הפרטית. מ.ש.ל
אבל בגלל שכלכלה היא לא מדע מדויק, אם היא בכלל מדע, מתברר שקיים גם הסבר הפוך לחלוטין. זה קצת למיטיבי לכת, אז אתם מוזמנים לדלג לסעיף הבא, אני לא אעלב.
זה הולך ככה: הביטוח המשלים של קופות החולים הוא למעשה לא בדיוק ביטוח, אלא יותר מנגנון של ערבות הדדית (בדומה לקרן פנסיה). כלומר, הוא מושתת על תקנון שאפשר לשנות אותו כל אימת שצריך. לכן, קופת החולים בעצם יכולה לקבל אליה גם חולים מסוכנים יחסית, ולא לתקוע להם מחיר בשמיים, כי היא תמיד תוכל לתקן את המחיר הזה כלפי מעלה בשנה הבאה או בעוד שנתיים, ובינתיים לשמר רמות מחירים נמוכות באופן מלאכותי, בשביל למשוך אליהן בינתיים את החולים הצעירים והבריאים. חברות הביטוח, לעומת זאת, מוכרות מוצר לכל החיים (כל עוד אתם ממשיכים לשלם את הביטוח) שהמחיר שלו לא משתנה עם הזמן. זה חוזה, לא תקנון. ולכן חברות הביטוח מוכרחות להכניס בתוך המחיר החודשי גם את הסיכון שלכם לחלות כשתהיו בני 80, ולא רק בני 30. ולכן המחיר של חברות הביטוח יהיה גבוה יותר מאשר של קופות החולים, אבל רק לכאורה. כי בפועל קופות החולים יעלו את המחירים מדי תקופה. אלא שגם התסריט הזה מוביל לכך שהמוצר הזה מתייקר בשלב מסוים מעבר ליכולותו של מעמד הביניים לצרוך אותו, דבר שיקטין בסופו של דבר, אינשאללה, את זרימת הכסף למערכת הפרטית. האנשים שיש להם כסף, מובן מאליו, ימשיכו לקבל את השירותים שלהם במערכת הפרטית ולשלם עליהם מחיר יקר. מערכת בריאות א׳, מול מערכת בריאות ב׳.
בשורה התחתונה, איך שלא הופכים את זה, ההמלצות האלה בקלות יכולות ליצור מצב שבו תשלמו יותר, ובמקרה הטוב תקבלו אותו הדבר, ובמקרה הסביר יותר תקבלו פחות. אני לא בטוח שהציבור יחתום שזה מה שהוא רוצה. סביר מאוד להניח שהוא יעדיף להשאיר את המצב הקיים כמו שהוא, עם כל הבעיות שבו.

4 שוחחתי היום עם מנכ״ל קופת חולים כללית אלי דפס. הוא תקף בחריפות את הוועדה ואת משרד הבריאות. מחר אפרסם את הדברים שלו. הוא טוען שלא יכול להיות שוועדה שלמה יושבת כמעט שנה על העניין הזה ובסופו של דבר אלה המלצות שיוצאות תחת ידיה (או עתידות לצאת תחת ידיה).
במידה מסוימת אני מסכים איתו. ההחלטה לחזק את המערכת הציבורית רק על ידי הגבלת המערכת הפרטית היא החלטה חצי פחדנית. גם אם אתם לא חושבים שהאוצר יזרום אתכם כל כך בקלות, לפחות תציעו לחזק את מערכת הבריאות הציבורית על ידי חיזוק המערכת הציבורית. זה נכון שזה דורש כסף, שלא ברור אם מישהו יהיה מוכן לשלם אותו, אבל לפחות תנו קריאת כיוון. משהו. אי אפשר לחזק את המערכת הציבורית רק על ידי הגבלת הפרטית. אמר הבוקר נכון סמנכ״ל משרד הבריאות לשעבר יואל ליפשיץ (התראיינו יחד אצל גיאזוהר): כשהצורך הרפואי חריף וחמור מספיק, הכסף ימצא את דרכו לעבור מהחולה אל הרופא. ואם המחירים הרשמיים יהיו גבוהים מדי, אזי החולים ישלמו בשחור מתחת לשולחן. כשאתה חולה וצריך הצלת חיים, כל הבירוקרטיה שווה לתחת שלך.
להגנת חברי הוועדה אפשר לומר כי ייתכן מאוד שהם לא המליצו המלצות מסוג זה כי הם מצפים שהבעיה הזו תקבל פיתרון במסגרת צוות אחר של ועדת גרמן, שעוסק בשאלה האם לאפשר בחירת מנתח תמורת תשלום בבתי החולים הציבוריים, או לא. ייתכן שאותו צוות ימליץ שהמדינה תשים כמה מאות מיליוני שקלים בבתי החולים הממשלתיים, בשביל להעסיק קבוצה מצומצמת של רופאים במשרה מלאה בלי אפשרות לעבוד במערכת הפרטית (מודל ה״פול-טיימר״). הכסף הזה אמור לשפר את איכות המערכת הציבורית ולקצר את התורים. מדוע? משום שאם בית חולים ישלם 100 אלף שקל בחודש (ויותר) לקבוצה מצומצמת של רופאים, הוא יצטרך להחזיר את ההשקעה שלו. איך? על ידי הגדלת הפעילות בנפח משמעותי, כלומר על ידי ביצוע יותר ניתוחים. זה אמור לקצר את התורים, ולגרום לציבור להעדיף את המערכת הציבורית. מצד שני, זה גם עלול ליצור גירעון אצל קופות החולים, אז לכו תדעו. ייתכן מאוד שיהיו המלצות כאלה בסופו של דבר ולכן ייתכן, אני רק מנחש, שבגלל זה הצוות שדן בביטוחים המשלימים לא המליץ המלצה מעין זו. אינני יודע.
אם לא, זו תעודת עניות לצוות הזה, וגם שעת המבחן הגדולה של האוצר. אי אפשר להתנגד לשירותי רפואה פרטיים לנצח. אם האוצר לא יציג אלטרנטיבה אמיתית, כזו שתחזק את מערכת הבריאות הציבורית על ידי חיזוק המערכת ולא רק על ידי הגבלת המערכת הפרטית, הוא ייפגע בסופו של דבר בעצמו, כי הוא יחזק את תומכי השר״פ.

כאמור, אם כבר הגעתם לפה, מגיע לכם בונוס קטן על התמדה. אז הנה שלוש הערות לסיום:

בתוך ההמלצות חברי הוועדה מודים כי במצב הנוכחי אין אפשרות לקבל מספיק מידע מקופות החולים על הביטוחים המשלימים ולכן לא באמת אפשר לפקח עליהן כמו שצריך. זה מאוד מאוד עצוב

הנה קצת מספרים: הניתוח הכי הכי הכי פופולרי שאנשים עושים במערכת הפרטית הוא… היא… הם… ניתוח קטרקט. הניתוח הזה מוביל גם במספר הניתוחים האבסולוטי (אני לא יודע מה המספר המדויק אבל נאמר לי שזה חוצה את ה-10,000 ניתוחי קטרקט בשנה לכל הקופות יחד), וגם בשיעור ניתוחי הקטרקט שנעשים באופן פרטי. ניתוחים שכיחים נוספים ששיעור גבוה מהם מבוצע באופן פרטי: כפתורים, הסרת שקד שלישי, ניתוחי בקע למיניהם. מדובר על אלפי ניתוחים מכל סוג כזה בכל שנה בכל קופה. היכן שיש תורים ארוכים (כמו בניתוחי כפתורים ושקד שלישי) שיעור הניתוחים שמבוצע באופן פרטי עובר גם את ה-80%. זה די מדהים

והערה האחרונה: הבוקר הערכתי שבגלל שסמנכ״לית קופות החולים במשרד הבריאות, שאחראית על הביטוחים המשלימים של קופות החולים, חברה בצוות שהציג את ההמלצות שלו אזי הדבר יקל על האישור שלהן בסופו של דבר. ובכן, טעיתי. מסתבר שהסמנכ״לית הגישה את ההסתייגויות שלה לוועדה (אני לא יודע אם לכל ההמלצות או רק לחלקן). במשרד הבריאות סירבו לתת לי את ההסתייגויות. בינתיים.