0.
כרגיל אצלי, לפוסט הזה יש הקדמה די ארוכה. מי שבקיא קצת בנושא, או סתם קצר בזמן, מוזמן לקפוץ ישירות לקטע מס' 5
1. אסטבלישינג שוט
השבוע נכחתי בכנס השנתי של מערכת הבריאות שנערך בים המלח. בכירי מערכת הבריאות משתתפים בכנס הזה, מלבד מנהלי בתי החולים הציבוריים שלא ראיתי אותם (מנהלי בתי החולים הפרטיים דווקא היו). מנכל משרד הבריאות וכל הצוות הבכיר שלו, מנהלי קופות החולים, נציגים בכירים מאוד ממשרד האוצר, ונציגים מגופים נוספים במערכת.
בכל שנה מארגני הכנס מציבים נושא אחר על השולחן, במטרה לדון בו ולהגיע למעין מפת דרכים לפעולה משותפת. השנה, הנושא שהוצב על סדר היום היה יחסי הגומלין בין ביטוחי הבריאות הפרטיים לבין מערכת הבריאות הציבורית. המטרה הייתה לנסות להבין מה ההשפעות של הביטוחים הפרטיים על המערכת הציבורית, ולחשוב מה אפשר לעשות עם ההשפעות האלה, ואין לצמצמן – בהנחה שהן השפעות שליליות.
2. ניסיון לשכנע
אני יודע שהדברים האלה נשמעים כמו פצצת הרדמה, אבל יש להם משמעות כבירה על החיים שלנו, גם אם אנחנו לא מודעים לה. בשגרה, כשאנחנו בריאים, אנחנו לא זוכרים אפילו שיש דבר כזה שנקרא מערכת בריאות, ואפילו אם קנינו ביטוחי בריאות או לא, מה הם נותנים לנו בעצם וכמה הם עולים לנו. אבל כשקורה משהו לא צפוי – לנו, לאמא, לילד, לבת הזוג – אז פתאום כל העולם מתהפך. ואז, דווקא ברגעים הקשים ביותר, דווקא שם מתגלות כל ההשפעות השליליות של בועת הביטוחים הפרטיים על המערכת הציבורית. שכן לעובדה שאנחנו מוציאים יותר ויותר כסף על ביטוחי בריאות – שאנחנו מבטחים את עצמנו בעוד ועוד ועוד שכבות רק בשביל לקנות לעצמנו שקט נפשי – לעצם העובדה הזו יש השפעה של שירותי הרפואה שנוכל לקבל בשעת השי"ן. כמו העקרון ההוא בפיסיקה שאם הייתי זוכר את שמו הייתי יכול להעמיד פני אינטליגנטי, עצם הצפייה בניסוי משפיעה על תוצאותיו. ובהשאלה, עצם רכישת הביטוח משפיעה על כלל מערכת הבריאות, לאו דווקא בכיוון שהתכוונו אליו כשקנינו את הביטוח.
ומלבד זה, מדובר בהמון המון כסף.
3. המספרים
אז הנה קצת מספרים, סתם בשביל להבין על איזה סדרי גודל אנחנו מדברים כשאנחנו מדברים על ביטוחי בריאות. מאז 1999 מספר האנשים שקונים את הביטוחים המשלימים של קופות החולים הכפיל את עצמו ועומד היום על כ-6 מיליון חברים. הכסף שתוכניות הביטוח האלה של קופות החולים מגלגלות חימש את עצמו בתקופה הזו, ועומד על כ-3 מיליארד שקל בשנה. במקביל, הכסף שהביטוחים הפרטיים (שנמכרים בידי חברות הביטוח) מגלגלות גדל פי 2.5 מאז 2003 והיום עומד על 2.7 מיליארד שקל בשנה. יחד, הביטוחים המשלימים של קופות החולים וביטוחי הבריאות הפרטיים של חברות הביטוח מגלגלים כמעט 6 מיליארד שקל בשנה. אם נשווה את זה לסך הכסף שמגלגלת מערכת הבריאות הישראלית – 30 מיליארד שקל בשנה – הרי שהחלק הפרטי הוא 20%. לשם השוואה, בשנת 1999 הוא עמד על 5% בלבד מסך המערכת. אם קצב הגידול הזה יימשך, עד סוף העשור החלק הפרטי יגיע ל-30% מהמערכת. אם להאמין לנבואות הזעם של אנשים כמו פרופ' גבי בן נון – לשעבר בכיר במשרד הבריאות ואחד מכלכלני הבריאות החשובים בישראל – המשמעות היא התכנסות ברורה לכיוון המודל האמריקאי. וזה, אם תהיתם, מודל ממש גרוע שאין מדינה בעולם שמנסה לחקות אותו, לרבות ארצות הברית עצמה.
למספרים האלה יש משמעות גם במיקרו, לא רק במקרו. במיקרו, כלומר בכסף שיוצא לנו מהכיס, מתברר שכיום שליש מההוצאה של משק בית ממוצע על בריאות, היא לביטוחי בריאות. צריך לחזור על המספר הזה, כי הוא בלתי נתפס כמעט. שליש ממה שאנחנו מוציאים מהכיס מדי שנה על בריאות הולך לביטוחי בריאות. קצת יותר מחצי הולך לקופות החולים, וקצת פחות מחצי מגיע לחברות הביטוח. וככל שאנחנו מוציאים יותר על ביטוחים, קורה משהו מוזר – אנחנו ממשיכים להוציא מהכיס על שירותי בריאות שאנחנו רוכשים. במלים אחרות, הביטוחים לא מקטינים את ההוצאה שלנו על בריאות כשאנחנו זקוקים לה. זה היופי של השיטה – תבטחו את עצמכם לדעת, זה לעולם לא יספיק. תמיד ברגע הצורך יהיה מי שיציע לכם משהו טוב יותר, שייתן לכם בריאות טובה יותר. ואתם הרי רק חולים, לא רופאים. אין לכם מושג אם מה שמציעים לכם מתאים לכם, טוב לכם, אם יש חלופה אחרת. האינפורמציה בשוק הזה היא בלתי סימטרית לחלוטין. הרופא, שהוא גם יצרן הבריאות, מחזיק בכל האינפורמציה, ואין לכם כמעט ברירה מלבד לקבל את מה שהוא מציע.
ובשביל לסכם את פרק המספרים, מתוך ה-6 מיליארד שקל שהביטוחים האלה מגלגלים, 2.5 מיליארד משמשים מדי שנה לשתי מטרות – בחירת רופא לניתוח שאתם צריכים לעבור, או קבלת חוות דעת שניה מרופא שתבחרו. 2.5 מיליארד שקל. ולאן זורם כל הכסף הזה? לקבוצה מצומצמת מאוד של בתי חולים. לאסותא, להרצליה מדיקל סנטר, לבתי חולים פרטיים קטנים נוספים, ולרפואה הפרטית שנעשית בבתי החולים הציבוריים בירושלים (שנקראת שר"פ), בעיקר בהדסה. בתי החולים הללו יחד מהווים 23% מבתי החולים בישראל. כלומר, כמעט חצי מהכסף שאנחנו מוציאים על ביטוחי בריאות מגיעים בסוף של דבר לחלק קטן מאוד ממערכת בתי החולים. סביר להניח שהמצב הזה לא יעיל מבחינה כלכלית.
4. עוד הקדמה מיותרת
עד כאן הקדמה ארוכה וקצת מספרים, עכשיו לבשר עצמו. למערכת הבריאות יש שניים וחצי רגולטורים. האחד הוא משרד הבריאות, שאחראי על בתי החולים הממשלתיים ועל קופות החולים (ולכן גם על הביטוחים המשלימים שלהן). השני הוא המפקח על הביטוח במשרד האוצר, שאחראי על חברות הביטוח. החצי רגולטור הנוסף הוא אגף התקציבים במשרד האוצר, אבל נעזוב אותו בצד לפי שעה.
בין המפקח על הביטוח (פרופ' עודד שריג) לבין מנכ"ל משרד הבריאות (פרופ' רוני גמזו) והצוות שלו שוררת עוינות. גם מקצועית, וגם אישית. הם כל כך לא טורחים להסתיר את זה, שגם אני לא אטרח. העוינות הזו הגיעה לשיאה בכנס שנכחתי בו השבוע. זה התחיל בנאומים די חריפים בתחילת הכנס של כל אחד מהם – המפקח על הביטוח כינה את מנכ"ל משרד הבריאות פופוליסט, וזה החזיר לו באומרו שהוא שייך לציר הרשע, או משהו כזה – והמשיך בהתנגשות חזיתית בבוקר היום השני של הכנס.
דמיינו אולם קטן שבו יושב בצד אחד מנכ"ל משרד הבריאות וסגניתו שאחראית על קופות החולים, ובצד ממולו יושב המפקח על הביטוח והמשנה שלו שאחראית על ביטוחי הבריאות. בתווך ישבו בשורה רחבה נציגים בכירים ממערכת הבריאות עצמה, וכאילו צפו במשחק טניס של החלפת מהלומות מילוליות בין השניים. המנכ"ל תוקף, מבט ימינה. המפקח מחזיר, מבט שמאלה. המערכה הזו התנהלה 20 דקות בלבד, אחר כך המנכ"ל הלך, אבל אלה היו 20 דקות די מדהימות. לעיתים נדירות אתה רואה שני רגולטורים נכנסים זה בזה בלי בושה בצורה פומבית כל כך.
בשביל לא להעיב את הדברים, הנה התמלול שלהם, כפי שנאמרו, בקיצורים הנדרשים (ניקיתי הערות ביניים של נציגים אחרים, אבל תאמינו לי שבקושי היו כאלה, הקהל היה די מהופנט). זה מתחיל רגוע, אחר כך מתגבר.
5. תולדות הסכסוך
המפקח על הביטוח, עודד שריג:
"יש שיתופי פעולה בין אגף שוק ההון כמעט לכל משרד ממשלתי. אנחנו עוסקים בפוליסות רכב, ביטוח חובה, וכו'. כמעט בכל נושא יש משרד אחר שהוא העמית שלנו. בכל פוליסה שנוגעת לבריאות משרד הבריאות מעודכן עליה.
נניח שאני חושב שמשרד הבריאות פועל לא נכון ושהוא צריך לפעול אחרת. אם הוא יפעל כמו שאני רוצה ויסתבר שאני טעיתי, האחריות תיפול עליו. לכן צריך לעשות אבחנה בין שיתוף באינפורמציה – שקורה כל הזמן – לבין אחריות בקבלת החלטות, והיא נקבעת מזהות הגוף שיישא באחריות במקרה שמשהו ישתבש.
חלוקת האחריות וקבלת ההחלטות צריכה להיות ברורה ולהישמר כפי שהיא. אולי אני מדבר מפוזיציה, אבל קשה לי במקום שבסופו של דבר האחריות על ההחלטות היא שלי, ואני צריך לקבל החלטות שבעיני הן לא נכונות אבל משרתות אינטרסים של מישהו אחר. לכן אסור להתבלבל – אינפורמציה זורמת וייתכן שצריכה לזרום יותר. לא צריך לגזור מזה אחריות משותפת לקבל החלטות. זה לא יכול להיות.
אותה פוליסה שעוררה תשתית למריבה בין המשרדים – פוליסת מחלות קשות (הכוונה לביטוחי בריאות מסוג מסוים, שהמפקח על הביטוח הגדיר אותה מחדש השנה, בניגוד לעמדת משרד הבריאות, דבר שגרם לאנשי משרד הבריאות לצאת באופן פומבי נגד המפקח על הביטוח – ש"א) – והחלטה שלנו לא לקחת הגדרות מסוימות. בפוליסה הקודמת ב-2003 התייעצנו עם רופאים מומחים במגוון נושאים, כתבנו פוליסה באחריות המשרד, שכללה שתי טעויות גדולות מאוד. היא נעשתה אחרי איסוף אינפורמציה מלא ומיפוי והתוצאה הייתה פוליסה עם טעויות בהתקפי לב ובגידולים במוח. לכן החלטנו ללכת לכיוון אחר, ומשרד הבריאות חשב שהדרך שלנו לא נכונה. משרד הבריאות הביא את האינפורמציה שלו עם ההגדרות שלו ואנחנו חשבנו שהן בעייתיות ולא רצינו לקבל אותן. לכן, הייתה התייעצות והיה איסוף אינפורמציה משותף, אבל ההחלטה אינה משותפת, ההחלטה היא שלי. כי אני אחראי לתוצאה של ההחלטה".
המשנה למפקח על הביטוח, לי דגן:
"אחריות משותפת היא הדרך לברוח מאחריות, למסמס דברים. כשאנחנו עושים דיון, למשל בהגדרות של מחלות קשות, גם כאן ראוי להתייעץ – וזה נעשה – עם משרד הבריאות, שיש לו המון מה לתרום, מלבד היועצים שאנחנו שוכרים בעצמנו. צריך לזכור אבל שבהגדרות של מחלות קשות ההגדרות הן ביטוחיות ולא רפואיות, ולכן המומחיות נשארת שלנו.
משרד הבריאות עושה הרבה דברים שלא צריכים להיעשות. אני מנסה להיות עדינה. כשמשרד הבריאות כותב דוח (הכוונה לדוח שמשרד הבריאות פרסם לפני שבוע בו הוא מתח ביקורת חריפה על התנהלות אגף שוק ההון במשרד האוצר – ש"א), כשהוא מפנה את מיטב המומחים שלו, את בכירי משרד הבריאות, לכתוב דוח אודות הביטוח המסחרי, יש כאן בעיה קשה בהבנת האחריות וגבולות הגזרה. אולי יש שם יותר מדי תקנים שצריך להעביר אלינו. אם יש שם עודף כוח אדם נשמח לקבל התקנים ולהשתמש בהם. כתיבת הדוח הזה היא דבר תמוה ובעייתי. הדבר הראשון שצריך לעשות הוא לא לכתוב דוחות כאלה.
האחראית על קופות החולים במשרד הבריאות, רויטל טופר:
"אתם לא מתייעצים איתנו. אתם רק מסמנים וי. אני לא יודעת כמה אתם מקשיבים לעצות שלנו. המומחה מספר אחת לתחום הבריאות זה משרד הבריאות וזה הגורם הראשון שצריך להתייעץ איתו ולא לרכוש שירותים של יועץ פרטי שאני לא יודעת מה האינטרסים שלו לעומת גוף ממשלתי שהוא הרגולטור לבריאות. קודם כל כיועץ בריאות צריך לקחת את משרד הבריאות ולא יועץ חיצוני. אנחנו לא מרגישים שאתם מעוניינים בשיתוף הפעולה הזה. אנחנו מרגישים שזה מהפה ולחוץ. אתם כאילו שומעים אותנו ועוברים האלה. זה גורר את כל היחסים למצב שאנחנו נמצאים בו היום.
גם טיוטות החוזרים שלכם, שאנחנו מקבלים אותן מהרגע להרגע וצריכים להגיב מהרגע להרגע בלי שאנחנו יכולים לעשות עבודה פנימית. זה לא מעיד על רצינות כוונות מצדכם לשיתוף פעולה. אמרת שיש שיתוף אינפורמציה, לא ברור לי על מה אתה מדבר. אני לא רואה נתונים על ביטוחים מסחריים, אין שקיפות מידע. לא רק כלפי הצרכן, אלא אפילו כלפי כמשרד ממשלתי. גם אנחנו כרגולטורים חייבים שתהיה לנו תמונת מצב כוללת, והיום אין שום שקיפות ואין אינפורמציה משותפת. אני לא יודעת על מה אתה מדבר. היא צריכה לעבור, בזה אתה צודק, אבל זה לא קורה. אנחנו היום במצב של כשל, של חוסר תיאום וחוסר שיתוף פעולה בין הרגולטורים.
מנכ"ל משרד הבריאות, רוני גמזו:
בואו נראה מהי נקודת המוצא. אנחנו עוסקים במערכת הבריאות. אנחנו צריכים לנהל את מערכת הבריאות וליצור ממנה את המערכת הנכונה ביותר. כולנו פועלים תחת חוק. אנחנו מתגאים במערכת בריאות טובה, והיא פועלת בצורה מאוד מסוימת, עם 4 קופות חולים, בתי חולים שרובם ציבוריים, וכו' וכו'. נוצרו לנו בדרך, מהצד, ביטוחים פרטיים שמשפיעים על המערכת הציבורית. אתם, בעיני, חודרים לשטח שלנו. בעיני, כשאתה מאשר ביטוח בריאות פרטי על מוצר כזה או אחר, חדרת לתחום שלי. ההשתתפויות העצמיות שאני יוצר במערכת שלי, אתה מבטל אותן. להגיד שאנחנו חודרים לתחום שלכם – זה בדיוק הפוך. כשהמערכת הפרטית היא 10%, היא בצד. אבל כשהיא 40%, אני רואה אתכם בכל מקום. אתם בתוך התהליך הזה, החוק הממלכתי מקבל זפטות כל הזמן. לכן אני חייב לבוא אליכם, כי אני מרגיש שנכנסתם אלי. לתוך המערכת שבנינו כל כך יפה. אנשים מכל העולם באים לראות איזו מערכת מקסימה יש לנו. ואתם נכנסתם לנו לתוך המערכת ואתם מתחילים לגדול. וכשאני באתי לטעון כלפיכם, אתם אומרים לי שאני כמו מנכ"ל משרד התחבורה, שלא אכנס לכם לתחום. בריאות זה לא תחבורה. יש לי חוק שקובע שיש ערך בסיסי לשירותי בריאות של הממשלה, ששר האוצר והבריאות אחראים עליו. מתחת לשר האוצר יש לו אגף שכל הזמן מחבל לי בחוק.
בהתחלה, בתמימות נאיבית, באנו וישבנו אתכם. אבל יואל ליפשיץ (סמנכ"ל קופות החולים הקודם – ש"א) אמר לי שהם יסובבו אותך. בסוף הם סובבו אותנו. הם עושים מה שהם רוצים כי הם לא צריכים את אישור הכנסת. אז שלא נתערב? בוודאי שנתערב. בוודאי שנופיע בתקשורת. כי כשאני נכנס לחדרים סגורים אני יוצא מהם כמו שנכנסתי. אז אם אני רוצה להשיג אימפקט אני חייב להשתמש בכל כלי כי יש לי אחריות למערכת הזו. אמרתי את זה אתמול בדרך הכי מקדמת שיתוף פעולה, כי אני חושב שאין ברירה. לא תהיה ברירה פה. לאוצר לא תהיה ברירה, כי זה יעלה להם בסוף.
סיפור המחלות הקשות. ישבנו. אמרתם לי שיש לכם יועץ. אמרתי לכם בואו אלי. אמרתם לי – לא תעמוד בזה. מכרתם לי את זה בקטע של לא תעמוד בזה. אמרתי לכם תן לי לשבור את הראש. יש לי 2 תקנים מכוונים ביטוחים מסחריים. אז התחלתי לחפור בעצמי וגילינו בעיות. העברנו לכם. מה עשיתם? אמרתם שאתם לא רוצים להתעסק בזה, שתעבירו את האחריות לחברות הביטוח. המטרה שלי בתוך התהליך הזה היא ששני הרגולטורים יעבדו בשיתוף פעולה. אני איש התוכן ומשרד הבריאות הוא זה שאמון על זה, והוא שמבין את התהליכים הכלכליים שיתרחשו אחרי שאתה תעשה משהו.
האחריות – תלוי על מה. כשאתה מדבר על שוק ביטוחי הבריאות המסחריים, יש אחריות לאיתנות פיננסית. יש אחריות לקביעת המחירים, הפרמיות, האקטואריה. אנשי התוכן של זה הם אצל הממונה על הביטוח. כל היתר, שהוא המהות, המוצרים, האינטראקציה בין המוצרים לבין המערכת הציבורית כולל שבן וסל, כל אלה חייבים להיות בהסכמה בעיני. מתוך האחריות המשותפת של שני המשרדים לחוק בריאות ממלכתי.
עודד שריג:
גם בביטוחים המשלימים של קופות החולים?
רוני גמזו:
האחריות האקטוארית והפיננסית, קביעת גודל הפרמיה – כשקופת חולים מגישה לי לאשר ביטוח משלים שלה – אני מרגיש שאני יכול לקבל עזרה מכם.
שריג:
תענה לשאלה שלי
גמזו:
אני עונה לך, אני לא מתחמק מזה. בנכות שלי – התחום הפיננסי – אני רוצה שתייעץ לי וייעוצך יהיה ייעוץ קובע אפילו.
שריג:
אמרת שאתה רוצה שתהיה החלטה בהסכמה. האם אתה מוכן להגיד את אותו הדבר לגבי הביטוחים המשלימים? אתה יודע טוב כמוני שהם ביטוחי בריאות פרטיים במסווה.
גמזו:
תקשיב לי. בנושא של הביטוחים יש שני תכנים עיקריים – פיננסי ומהותי. בצד הפיננסי, אני שלא מתייעץ איתך היום בביטוחים המשלימים, מכיוון שאתה איש התוכן בנושא הזה, אני מוכן שזה יהיה בהסכמה איתך. שלא אקבע אף פרמיה מבלי שתסכים.
שריג:
אבל זו לא השאלה שלי. אני אנסח אותה מחדש. אתה מאשים אותי בהרבה דברים. אני אסביר את עצמי. אתה רוצה שהתוכן של הביטוחים הפרטיים ייקבע בהסכמה בינינו. האם אתה מוכן שהתוכן של הביטוחים המשלימים של קופות החולים ייקבע בהסכמה בינינו?
גמזו:
התשובה היא לא.
שריג:
תודה רבה!
גמזו:
אתה יכול לתרום בצד הפיננסי.
שריג:
חלק מעולם התוכן שלנו שמשיק למה שאתם עושים, הוא עולם תוכן שאינו בריאותי. אבל בביטוחים המשלימים יש אלמנטים ביטוחים רפואיים ובנושאים האלה יש לנו מומחיות יותר מכם.
יש לנו נכונות לשיתוף פעולה, אנחנו נשמח לעשות את זה. אבל היינו צריכים לראות את הדו"ח שלכם לפני שהוא יצא לעיתונות. מוכרח להיות שיתוף פעולה וראוי שיהיה, ויותר ממה שיהיה עכשיו. זה לא מהיד לפה. אבל קשה לי במקום שבו אנחנו אומרים את עמדתנו ואז אם העמדה שלנו לא מתקבלת על ידכם אז אתם עושים דברים שאני צריך להתמודד איתם בדרכים שאני לא מכיר. ההחלטה היא של מי שנושא באחריות. עם זה אני יודע להתמודד.
גמזו:
האם חלק מהשיקולים שלכם היא מערכת הבריאות הציבורית?
שריג:
לגמרי. אתה יודע את זה היטב. אתם תמיד מקבלים עדכונים.
גמזו:
אני שואל אם במדיניות שלכם אתם לוקחים בחשבון את ההשפעות על מערכת הבריאות הציבורית?
שריג:
בוודאי
גמזו:
אני לא יודע את זה. אין לי אפילו דוגמא אחת.
6. תובנה אחרונה
הדיון הזה נמשך עוד קצת, ואחר כך מנכ"ל משרד הבריאות הלך. שני הרגולטורים לא פתרו את הבעיות שלהם, וסביר להניח ששיתוף הפעולה שלהם לא ישתפר, למרובת שהקורבן של הסכסוך הזה הוא הציבור הישראלי. מנכ"ל קופת חולים לאומית נסים אלון סיכם זאת יפה:
"יש כאן ויכוח אידיאולוגי עמוק שאני לא חושב שייפתר אלמלא יהיה מישהו מעל שניכם. עודד שריג חושב שפרטי זה מצוין, שלא צריך להיות שוויון בבריאות וכו'. רוני גמזו שונא את הפרטי. את בתי החולים הפרטיים, את הביטוחים הפרטיים. הוא היה סוגר את כולם אם הוא היה יכול. אלה פערים עצומים בתפיסות עולם ששום שיתוף פעולה לא יכול לגשר עליהם. אז אולי צריך שיהיה מישהו מעל שניכם שיקבל את ההחלטות". לא הייתי יכול לנסח זאת טוב יותר בעצמי.
7. ופרידה
תודה על הקריאה למי שצלח את 2,555 המלים עד לכאן.
